总额控制下医保支付制度改革成果探讨

杨翼帆　王淑慧　田惠

[摘要] 支付制度改革是医保管理和深化医改的关键环节。推进医保支付方式的改革，即是我国目前医疗体制改革的大方向，也是优化医疗服务体系的必经阶段。近年来，全国各试点地区都在积极探索医保支付方式改革，并且在维护医保资金安全、控制医保资金不合理支出、保障医保患者合法权益等方面均获得积极成效。为保证有效的支付方式改革效果，有效的总额控制非常必要。该文通过对天津市某三甲医院实施医保总额控制前后重要指标的对比情况，同时结合多项惠民医保政策的出台以及医疗机构医保资金精细化管理水平提高因素的综合影响，探讨医保支付制度改革成效。为医保支付制度的更好实施提出合理化建议，同时为今后我国医疗卫生事业改革提供理论参考和借鉴。

[关键词] 医疗保险;支付制度;总额控制;病种付费

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（b）-0181-03

随着新医改的不断深入，医保资金费用支出增长迅速，如何控制医疗费用不合理增长是一项非常重要的工作。而医保管理部门对医疗机构的医保支出控制又是通过选择合理的支付方式实现的。医保管理的核心内容是医保支付制度的改革，通过科学合理的支付制度改革可以调节医疗机构的服务行为，维护参保人员的医疗权益，推动（医疗、医保、医药）三医联动，引导医疗资源合理配置，控制医保基金不合理增长，保障医疗保险制度的健康可持续发展。因此，支付方式改革是医疗保险费用控制的关键，也是医疗保险制度改革的重点与难点，直接影响医疗保险制度的平稳运行。

1  医疗保险支付方式改革的发展历程

2011年6月国家人力资源和社会保障部颁布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》〔2011〕63号文件，提出当前医疗体制改革应结合基金收支预算管理，加强对医保资金的总额控制，探索总额预付制，推进医疗保险付费方式改革[1]。2012年11月，人社部、财政部和卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号），提出的任务目标是：所有统筹地区用两年左右的时间开展总额控制工作[2]。逐步建立健全“三医”相互联动的管理体制，通过医保改革工作的持续推进，以控制医疗费用过快增长。

2015年5月国务院办公厅印发的《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）规定，深化医保支付方式改革，创新混合支付试点探索，强化医保基金收支预算，在完善总额预算管理的基础上，建立多种付费方式相结合模式。2017年6月国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号），指出在保持以医疗保险基金预算控制管理为基础的同时，积极探索按病种付费为主要形势的多元化复合的医疗保险支付模式。从单一的支付方式发展为按病种付费、按DRG付费、按人头付费、按床日付费等多种支付方式并存的局面，在保证医疗质量的同时实现科学有效的医保控费。

2  从某三甲医院总额控制探讨医保支付制度改革成效

天津市于2014年开始试行医保资金总额控制，从以前的按照项目付费到如今医保总额控制下开展按病种付费、按人头付费的支付方式。以天津市某三甲医院总额控制前后3年数据为例，分析支付方式改革带来的变化，以及国家陆续出台的医保政策对于医保资金及患者实际个人负担的影响。

2.1  总额控制实施后医疗费用控制效果显著

由表1可知，医疗机构年医保申报总额不断增长，但人次均发生金额在总额管理后呈下降趋势。经分析，年总申报金额增长是因为服务人次的增加以及新纳入医保的药品、检查化验造成的。人次均发生金额下降是因为支付方式改革使住院患者的费用结构得到优化，体现出医保支付方式改革的成效。

2.2  总额控制实施后减轻了患者的经济负担

由表1可知，人次均申報金额自2015年开始下降，2016年降至最低，2017年又开始增长。经分析，由于2015年医疗机构加强对医保资金的总额管理，2016年全市执行取消药品加成政策后补偿机制不到位导致申报金额又有了明显下降，2017年随着医疗费用结构的调整、谈判药品的纳入、执行2017版国家药品目录、新获得医保审批检查化验项目增加等政策的推进，患者的人次均申报金额明显增长，受以上因素的综合影响，到2017年城职医保、城乡医保住院患者的个人负担率比2016年分别下降了7.4%和4.5%。通过对医院医保患者住院费用分析，得出总额控制后住院患者的次均发生金额减少、次均申报金额增加、达到了减轻患者经济负担的目的。

3  总额控制下支付制度改革的优缺点

3.1  总额控制下支付制度改革的优点

3.1.1 为医保制度的可持续运行保驾护航  近年来，随着患者医疗费用的快速增长，医保基金支付的压力也越来越大，部分地区甚至面临医保基金穿底的风险。实施总额控制可以保证医保资金的可控性，医疗费用快速增长的原因一方面是由于医保范围的宽度与深度扩大的合理因素，另一方面也有过度医疗、资源浪费等不合理因素。因此，需要通过支付方式改革控制医疗费用过快增长中不合理部分，维护医保基金的收支平衡，保障医保制度的安全和可持续。而控制医疗费用过快增长的基础性管理就是对医保资金实施总额控制。

3.1.2 倒逼医疗机构提高自身管理水平  医疗机构既是医疗服务的提供者，也是医疗费用的控制者。在医保基金实施总额控制的形势下，迫使医疗机构主动控制医保基金申报，有效压缩医疗和管理成本，细化医疗支出，提高医院管理的效率。同时在一定程度上也优化了费用结构，使收费更加规范化，降低了患者的实际费用支出，也促进了医疗质量的提高。医疗机构制定符合国家医改方针的计划，通过加强自身管理能力，实行全成本核算，降低医疗成本，可有效协调医患关系[3]。

3.1.3 为进一步探索其他支付制度改革奠定基础  当今医改面对的主要问题有不规范的医疗服务行为、盲目扩张式发展的医疗机构、严重不平衡的医疗资源配置等情况。全面实施总额控制可以保障医疗费用的增长在医保基金可控制范围之内，从而维系制度的平稳运行。医保制度平稳运行又是进一步推动精细化复合式支付方式改革的基本条件，发挥医疗保险在“三医联动”体制改革中的基础性作用。而其他支付方式（按病种付费、按人头付费）却不具有控制总体医疗费用的功能。因此，如果全面撇开总额控制，医疗体制改革将面临总的医疗费用得不到有效控制而最终无法推行下去[4]。

3.2  总额控制下支付制度改革的缺点

3.2.1 质量监管机制不完善，合理服务无法保证  质量评价标准的不完善，导致总体监管效力较弱。当医疗机构医保总额预算超标时，为控制基金消耗可能会推诿危重医保病人、转嫁费用、降低医疗服务质量，导致出现年底突击控费的现象，造成恶劣的社会影响。

3.2.2 总额指标的预算和分配难度较大  医保经办机构以市政府批准的年度医疗保险基金支出预算为基础，预留一定比例作为调剂和风险准备金后，剩余作为年度基金支出预算总额。再根据医疗机构类别和费用类别测算，按照“比重分配”原则分配产生各医疗机构的总额指标。但并没有考虑如人口老龄化、治疗方法创新、专科型医院治疗特色、医院规模扩大等相关因素影响。由于总额指标预算和分配的测算体系和方法相对单一，测算结果欠合理，造成医保经办机构下达指标额度与医疗机构实际需求存在差异，影响了总额控制的实施，未能体现总额控制的初衷[5]。

3.2.3 医疗机构的发展受到了限制  公立医院的经营收人主要用于支付医院的运营费用、管理费用，同时医院为了更好的发展还要购买先进设备技术、研究新的治疗方案和培养引进人才。总额控制实施后，医疗机构成为医保资金控制的主体，由于总额超支而产生的损失都由医疗机构承担。当医疗机构因服务量增长导致的总额超标，由社保经办机构和医疗机构按比例分担，所以医院收治的患者越多，医院的亏损就越大，直接影响了医院的收人和医务工作者的积极性，长此以往也会影响医疗机构对学科建设的投人，制约了技术更新，降低了医院学科的发展[6]。

4  支付方式改革的建议

4.1  坚持总额控制为支付方式改革的基础

根据我国现阶段卫生事业和医疗保障的特点可知，对医疗机构的支付实行总额控制较为适合。全面实施总额控制是医保支付制度改革的基础和前提，医疗保险制度的发展必须与经济发展相适应，经济发展的速度如果跟不上医保资金的支付时，会出现支出不可持续性。总额控制的弊端和问题可以通过在总额控制的基础上不断深化和细化支付制度改革来逐步克服和解决。

4.2  提高总额控制预算的准确性

预算准确率是总额控制执行结果好坏的基础。我国总额控制预算应在原有测算方法基础上科学选择变量，依托大数据建立科学的数学模型，将参保人员年龄、性别、健康状况作为总额预付的调整因子，同时综合考虑社会经济发展指标、医疗服务提供量、办医科室特色、人员就医基本情况、诊疗技术提高等因素进行精细的预算才可能达到总额控制的预期效果[7]。总额控制年终清算时，应对不同情况分别进行处理，属合理超支部分应予支付。

4.3  建立适合地区的复合型支付方式体系

各种支付方式都有优缺点。我国各地的支付方式组合也应该依据各项服务的特点，以问题为导向逐步渐进改革，切记脱离本地现实的跟风式改革。各地积极探索医保支付方式改革，如总额预算、病种付费、人头付费、DRG付费等，通过不同的支付方式影响医疗服务行为，从而控制医保基金不合理支出[8]。

4.4  结合各项医改政策，多维度控制医保资金

仅靠支付方式不可能整体撬动医改进程，需要医疗卫生领域多部门相互协作，共同转变思想，改变现有机制和管理手段，才有可能推動医改前行。支付方式改革离不开其他政策的支持，应尽量与其他相关政策保持协调，保证总额控制的激励机制能够有效发挥。

综上所述，我国各地支付方式的改革，取得了不错的效果、控制了医疗费的过速增长、优化了费用结构、降低了患者的个人负担，但同时也发现了监管机制不完善、总额分配机制不健全、阻碍医疗机构创新发展等问题。随着新医改的不断完善，支付方式改革仍然是今后改革的重要手段，坚持医保资金总额管理为基础，制定科学的医保资金分配方案，积极探索病种付费、DRGs疾病组付费、人头付费等付费方式，并纳入医保协议考核体系，同时结合医疗卫生领域的医改政策，共同为医疗体制改革保驾护航。

[参考文献]

[1]  池红梅，何剑.医疗保险总额预付制对公立医院的影响及对策[J].中国现代医药杂志，2014，16（5）：98-102.

[2]  焦卫平.无序就医下医保总额控制刍议[J].中国医院，2013， 17（9）：41-42.

[3]  李晓明.医疗保险总额预付制对医疗机构的影响分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（3）：161.

[4]  王宗凡.医疗保险总额控制的实践与思考[J].中国医疗保险，2017（3）：37-40，44.

[5]  黄星云.医保总额预付制应用的思考[J].中国医疗管理科学，2015，5（6）：47-49.

[6]  高峰.医保费用总额预付制支付方式的实施效果实证分析[J].中国卫生经济，2017，36（12）：32-34.

[7]  茅雯辉，陈文，胡敏，等.试论医保总额控制实施的问题及对策[J].中国卫生政策研究，2013，6（9）：9-13.

[8]  赵斌.基本医疗保险住院支付方式改革的发展趋势[J].中国人力资源社会保障，2018，3（9）：32-35.