醋酸曲普瑞林在治疗多囊卵巢综合征不孕症中的应用

陈星 侯丽辉

文章编号：WHR2018071031

【摘 要】 多囊卵巢综合征不孕症患者常需要进行促排卵治疗。在促排卵治疗过程中使用醋酸曲普瑞林来进行垂体降调节可提高妊娠率。醋酸曲普瑞林是合成的促性腺激素释放激素类似物，有长效和短效两种剂型，两者各有优缺点。醋酸曲普瑞林还可以用于诱发卵泡成熟及排出，与HCG相比较一定程度上降低了卵巢过度刺激综合征发生的概率。醋酸曲普瑞林在治疗多囊卵巢综合征不孕症中应用的剂量以及采取的治疗方案值得探讨。

【关键词】 醋酸曲普瑞林;多囊卵巢综合征;垂体降调节;诱发排卵

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一种常见的女性生殖内分泌疾病，近年来的中国社区育龄期女性调查报告显示PCOS发病率为5.6%[1] ，因其所致的不孕症在排卵障碍不孕症患者中占90.0%[2]。多数PCOS不孕症患者需通过促排卵治疗才能怀孕。因此控制性超排卵（controlled ovarian hyperstimulation，COH）是治疗PCOS不孕症的主要手段，目前临床上促排卵方案的首选是降调节长方案[3]，醋酸曲普瑞林是降调节方案中常用的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）。本文作者阐述醋酸曲普瑞林在治疗PCOS不孕症中的应用。

醋酸曲普瑞林是人工合成的促性激素释放激素（GnRH）类似物。其结构与GnRH相似，但其生物效应增加至100倍。醋酸曲普瑞林多用于治疗子宫内膜异位症、性早熟等。1984年首次报道了在COH中使用GnRH-a获得了成功[4]。如今GnRH-a已广泛应用于COH治疗，其作用机制如下：下丘脑肽能神经元分泌GnRH，促进合成卵泡刺激激素（FSH）和黄体生成激素（LH）。由于GnRH-a的亲和力更强，在用药初期使FSH和LH一过性升高。持续作用后垂体受体被耗竭，对GnRH-a不再敏感，这时FSH和LH开始

*侯丽辉为本文通讯作者

减少，使卵巢性激素降至绝经期水平，整个过程称为垂体降调节。因判定标准和检验方法的不同，故垂体降调节的标准尚未统一，常用的降调节标准：LH<5IU/L，FSH <5IU/L，E2<50pg/mL，子宫内膜厚度≤5mm，卵泡直径≤10mm。

1 醋酸曲普瑞林的应用

醋酸曲普瑞林有两种剂型，一种是长效的（3.75mg/支），通过肌肉注射;一种是短效的（0.1mg/支），经皮下注射。不同的剂型有不同的用法。

1.1 长效曲普瑞林的应用

临床上PCOS不孕症患者常用的是黄体期长方案，方案如下：于黄体期中期开始给予长效曲普瑞林肌注1次，第14天采空腹血化验，达到降调节标准时给予促性腺激素（Gn）促排卵。李苏萍等人将423例PCOS不孕症患者随机分组，A组在月经第21天注射1.200～1.875mg的长效曲普瑞林，等到下一个月经周期的第21天时注射同样剂量的长效曲普瑞林。B组患者仅在第1个月经周期的第21天注射1次0.9～1.2mg长效曲普瑞林。结果提示减少药物剂量更能改善妊娠结局，且没有增加卵巢过度刺激综合征（ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS）的发生率[5]。单丹等人比较了长效曲普瑞林3.75mg、1.75mg～2.00mg、0.60mg～1.00mg这三种剂量的作用效果，结论是3.75mg的长效曲普瑞林在不增加Gn用量的情况下临床妊娠率良好，OHSS发生率较低，是安全有效的降调节方法[6]。因此长效曲普瑞林的使用剂量应该根据患者的具体情况来决定。

1.2 短效曲普瑞林的应用

短效曲普瑞林也可应用于黄体期长方案，即从月经周期第21天开始皮下注射短效醋酸曲普瑞林0.1mg/d，连续注射14天，达到降调节标准后给予促性腺激素（Gn）进行促排卵。短效曲普瑞林剂量为0.1mg/支，但有些生殖中心甚至减量至0.025mg[7]。杨美琼等[8]人随机将250例患者分为两组，A组自月经第21天开始皮下注射短效曲普瑞林，直到HGC日;B组开始同A组一样，10天后减至0.05mg，直至HCG日。结果显示减量方案可减少Gn的用量和用时，提高妊娠率。

1.3 长效与短效曲普瑞林对垂体降调节效果的比较

长效曲普瑞林是缓释剂，每个周期只需要注射一次，不影响患者的正常生活。可一旦开始用药，整个周期无法调整，剂量不合适就容易失败。短效曲普瑞林需要连续注射14天，加大了患者的痛苦。但优点是能随时调整治疗方案。研究表明在达到降调节标准的情况下，长效曲普瑞林对垂体功能的抑制强度更大，会造成Gn用时用量增加，但二者对促排卵的结果无影响[9]。总而言之，长效与短效曲普瑞林在临床实践中各有利弊，需根据患者自身条件来选择合适的治疗方案。

2 醋酸曲普瑞林的诱导排卵作用

PCOS不孕症患者在卵泡成熟时容易发生卵泡黄素化，需注射人绒膜促性腺激素（HCG）来诱发排卵，有文献报道称PCOS患者在促排卵过程中发生OHSS的原因与HCG的应用具有相关性[10]。PCOS不孕症患者是OHSS的高危人群，因此在促排卵过程要慎重选择药品种类及剂量。醋酸曲普瑞林注射后会使机体内产生LH和FSH峰值，類似于自然周期，所以用来诱发排卵可提升排卵率。有研究表明，OHSS的发生主要是因为HCG降低了卵巢色素上皮衍生因子（PEDF）与血管内皮生长因子（ VEGF）比值。Miller等人[11]认为 GnRH-a可能通过刺激颗粒细胞分泌强有力的抗血管新生因子PEDF，抵消VEGF表达，减少OHSS的发生风险[12]。醋酸曲普瑞林诱导排卵的方案是在监测卵泡达到成熟标准时，经皮下注射一支短效醋酸曲普瑞林，并指导其同房。王丽等[13]人比较了HCG和醋酸曲普瑞林在PCOS不孕症患者的促排卵治疗中的使用效果。结论是二者效果相似，使用醋酸曲普瑞林可以预防OHSS。而张媛媛等人[14]发现使用曲普瑞林来诱导排卵的患者存在黄体功能不全的风险，这是曲普瑞林激发的LH峰持续作用时间较短的缘故。国外有报道采用GnRH-a进行诱发排卵造成流产率升高[15]。因此采用醋酸曲普瑞林来作为“扳机”药物时应给予黄体支持以改善妊娠结局。

综上所述，醋酸曲普瑞林是一种促性腺激素释放激素激动剂，可用于垂体降调节和诱导排卵。在PCOS不孕症患者促排卵过程中进行垂体降调节可以提高妊娠率。在诱导排卵中应用醋酸曲普瑞林可以降低OHSS发生的概率，使得PCOS患者更为安全。醋酸曲普瑞林在治疗PCOS不孕症中应用的促排卵方案、药物剂型剂量还需深入探讨，以求给予PCOS不孕症患者更好的治疗。

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