2399例蝮蛇咬伤中毒患者的中西医结合治疗与护理

李凤霞 郑海峰 汪胜松

文章编号：WHR2018112401

【摘 要】 目的：观察蝮蛇咬伤中毒患者采用中西医结合治疗与护理的临床疗效。方法：对本所2013年3月至2017年11月收治的2399例蝮蛇咬伤中毒住院患者，采用祁门蛇药结合抗蝮蛇毒血清等西药，以及专科临床护理。结果：痊愈出院2384例，提前出院（好转）9例，转院透析4例，并发呼吸衰竭死亡2例。住院天数最短2d，最长14d，平均天数5.68d。结论：在采取中西医结合治疗的同时，加强专科临床护理，不断提升护理质量，才能将蛇伤患者整体治疗水平提高到一个新台阶。

【关键词】 蝮蛇咬伤;中西医结合;祁门蛇药

蝮蛇是常见的十大剧毒蛇之一，亦是我国剧毒蛇类中分布最广的一种。南起广东沿海，北至黑龙江、吉林长白山脉均有分布。每年夏秋季节是蝮蛇咬伤的高发期，是广大农村地区常见的多发病及意外伤害事件。蝮蛇毒素含有神经毒和血液毒，属混合毒素，咬伤后常以伤口疼痛或局部麻木，伤肢肿胀以及伴有全身中毒症状，延误治疗或处理不当，轻则可以引起蛇伤后遗症，重则危及到生命安全[1]，故是一类在临床工作中需要紧急处理的危重急症。本所2013年3月至2017年11月共收治蝮蛇咬伤中毒患者2399例，经中西医结合治疗和护理，取得了满意疗效，现作报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组2399例病历资料均来源于本所2013年3月至2017年11月收治的蝮蛇咬伤中毒住院患者。诊断与疗效判定参照国家中医药管理局《中医外科病证诊断疗效标准》。分型与分度参照中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组制定的《毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准（修订稿）》。其中男性1364例，女性1035例;年龄1～97岁，平均52.77岁。月份分布：3月份39例，4月份101例，5月份224例，6月份366例，7月份565例，8月份628例，9月份393例，10月份65例，11月份18例。季節分布：春季140例，夏季1155例，秋季1086例，冬季18例。致伤天气状况：晴天1612例，阴天538例，雨天249例。职业：以农民为主，共2215例，其他职业共184例。咬伤部位：左上肢327例，左下肢611例;右上肢623例，右下肢807例;其他部位31例。牙痕清晰：1677例。咬伤至就诊时间：最短30min，最长60 d，平均12.39h;其中0～4h 946例，5～8h 671例，9～12h 305例，13～24h 266例，>24h 211例。院前处置情况：草药外敷507例，切开排毒408例，伤肢结扎702例，其他方式782例。临床分型：轻型1461例，重型921例，危型17例。

1.2 临床表现

本组所有患者咬伤部位均出现程度不一的肿胀、疼痛及活动功能受限，少数伤口处出现血水疱和瘀斑。反应重者表现为头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼睑下垂、复视、心悸、血红蛋白尿、肌肉酸痛、乏力、站立行走困难等。甚者伴发呼吸功能障碍、肾功能不全或多脏器功能衰竭。

2 治疗

2.1 局部处理

局部处理是患者入院后首先要处理的一个重要环节。对有污染的伤口均常规采用3%双氧水和0.9%氯化钠溶液冲洗，然后用0.5%碘伏消毒，再用本所自行研制的祁门蛇药2号方，即“祛瘀散”（皖药制字 Z20050080）水调糊状外敷并包扎。局部的血水疱，采用无菌注射器吸净疱液后外涂红汞。对切开排毒入院时已发生感染或溃烂的伤口，则用消炎纱布包扎，并加强局部换药。

2.2 抗毒处理

早期、足量使用抗蛇毒血清可以迅速中和血液中的游离毒素，减轻对细胞、组织和器官的进一步损害。给予抗蝮蛇毒血清（皮试阴性后）6000U、地塞米松10mg加入到5%葡萄糖氯化钠250mL液体中静脉滴注，重症患者剂量加倍，皮试阳性者则予以脱敏使用;马破伤风免疫球蛋白1500IU（皮试阴性后）肌内注射，以预防破伤风的发生，同时给予抗感染、抗过敏、支持及对症止痛等治疗。

2.3 中医治疗

口服祁门蛇药1号方胶囊（皖食药监字[2006]170号），每次5粒，每日4次，首次加倍，儿童遵医嘱酌减。该药具有良好的解毒、消肿、利尿及止痛等功效，副作用甚微。待患者伤肢肿胀稳定后，加中药熏洗治疗，可以有效改善局部血液循环和促进伤肢组织的修复，最大限度地避免或减少蛇伤后遗症的发生。

3 护理

3.1 一般护理

蛇伤患者入院后常规按外科一级护理。对于危重症的患者应采取平卧位，伤肢置于功能位，注意保持呼吸道通畅，予以吸氧，建立静脉通道，心电监护，记24小时出入量，加强床边护理，病房保持安静，定时做好消毒工作，防止发生院内继发性感染。

3.2 生命体征及意识观察

危重型患者常规心电监护，严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压等动态变化，注意瞳孔、意识、面色有无异常。

3.3 患肢观察

急性期减少患肢活动，以减少毒素的吸收和扩散，有利于病情控制。注意观察伤肢末梢血运、皮肤温度、肿胀度、疼痛、麻木、瘀斑、血水疱、红疹瘙痒、伤口坏死及敷料渗出等情况。对于伤肢疼痛严重者予以曲马多注射液肌注，以缓解肌体痛苦。

3.4 二便观察

保持大小便通畅对于蛇伤病人十分的重要，一是可以保护肾功能，二能防止蛇毒内结。另外根据病情需要，可分别予以碱化尿液、利尿和软化大便等。

3.5 并发症观察

对有血压下降、面色苍白、口唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷等中毒性休

克者，应及时补充血容量、解毒纠酸、使用血管活性药物（如多巴胺、山莨菪碱）等，同时严密观察生命体征、瞳孔、意识、面色、皮温和生理反射变化等。出现精神萎靡、呼吸费力、咳嗽咳痰乏力、喘气困难、呼吸浅促、鼻翼扇动、腹式呼吸及氧饱和度进行性下降、血气分析结果异常时，考虑并发呼吸功能障碍，应给予低流量吸氧，及早进行机械通气。密切观注患者尿量、颜色，有无少尿、固定低比重尿、血红蛋白尿，有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀，有无颜面浮肿、嗜睡等。监测24 h出入量、肌酐、尿素氮、血电解质，根据病情控制补液量和滴速，并酌情予以碱化尿液或利尿，必要时血液透析。

3.6 饮食护理

蛇伤患者饮食宜清淡，少食多餐，以软食为主，以减轻对胃肠道的刺激和负担，重危症患者应给予营养丰富的流质、半流质食物，并补充足够的维生素和水分，禁烟酒，忌酸辣、油腻、海鲜及不易消化食物。

3.7 心理护理

蛇伤患者起病突然，发病迅速，极易导致精神紧张、焦虑和恐慌。擔心预后和费用，尤其是学生往往会担心对学业、工作、生活有影响。因此，及时针对心理有过多疑虑患者进行重点心理安抚和科学解释病情就显得十分的重要。首先要做好对患者的人文关怀，加强疼痛护理，关心、体贴、安慰、和蔼可亲地对待患者，帮助消除不良心理，鼓励战胜疾病和克服困难，使其积极配合治疗。

3.8 康复指导

患肢肿胀消退即可适当进行一些功能锻炼，尤其是手指关节部位，以防僵直。同时配合熏蒸疗法可以更好地促进伤肢的血液循环和功能改善，缩短康复时间。出院后不宜过早手提重物、参加重体力劳动和远距离行走，还应注意有无迟发型血清病的发生。

3.9 宣传教育

蛇咬伤属于意外伤害，重点应对蛇类活动活跃地区的居民和易招致蛇咬伤的人群进行蛇咬伤救治及现场急救知识的宣传教育[2]。田间劳作者或野外工作者应穿长裤及靴鞋，夜间须配备照明措施，做好住宅周围的环境卫生，清除杂草。被毒蛇咬伤后切勿惊慌乱跑，应保持镇定平和心态，可就地用清水清洗伤口。科学地结扎伤肢，松紧适宜，每15～20min放松1～2min，不要自行盲目切开伤口排毒，以免伤及血管造成出血不止。及时拨打急救求助电话，及早去医院就诊，避免延误病情。

4 结果

本组2399例患者经治疗后，痊愈出院2384例，提前出院（好转）9例，转院透析4例，并发呼吸衰竭死亡2例。住院天数最短2d，最长14d，平均天数5.68d。

5 讨论

蝮蛇咬伤的严重性往往与其就诊时间呈正比。及早治疗，多数可以避免多系统器官的损害。出现呼吸麻痹、心力衰竭、肾衰竭、严重出血倾向者，预后不佳[3]。中医认为，蝮蛇蛇毒属风火毒邪。临床实践证明，清热解毒在治疗毒蛇咬伤中具有重要作用和实际的效果。贯穿以“患者为中心”和换位思考的服务理念，多与患者接触交流、多倾听心声，通过一些文字、图片或幻灯片等方式讲述成功案例，增强患者的自信心，提高依从性，有利于病情康复。医护人员须具备扎实的蛇伤救护专业知识及娴熟的操作技术，一定要擅于观察病情细微变化，做到随机应变。只有护理质量同步提升了，才能使蛇伤患者治疗水平提高到一个新台阶。

参考文献

[1] 顾华娟.中西医结合治疗儿童蝮蛇咬伤的护理体会[J].中国中医急症， 2014，23（03）：552-553.

[2] 葛均波，徐永健.内科学[M].第8版.北京：人民卫生出版社，2013：915.

[3] 林果为，王吉耀，葛均波.实用内科学.上册[M].第15版.北京：人民卫生出版社，2017：767.