经阴道彩色多普勒超声在剖宫产子宫切口瘢痕妊娠中的诊断价值

王博 袁媛 秦旭红

文章编号：WHR2018102445

【摘 要】 目的：了解剖宫产子宫切口妊娠应用经阴道彩色多普勒超声进行诊断的临床价值。方法：资料来自2015年1月至2018年1月本院收治的31例疑似子宫切口瘢痕妊娠患者，并对妊娠囊在宫腔的位置、距切口的距离、切口肌层的厚度、血供等情况进行回顾性分析。总结归纳经阴道彩色多普勒超声在诊断剖宫产子宫切口瘢痕妊娠的诊断价值。结果：切口瘢痕妊娠有以下声像图特征，子宫前壁峡部剖宫产瘢痕处可见妊娠组织，子宫切口处肌层明显变薄且肌层的分界不清晰，血流信号丰富，回声杂乱，宫颈形态无异常。结论：经阴道多普勒超声能够精确地显示妊娠囊或混合性回声团块位置、与周围组织的关系以及血供情况，并对其进行正确的超声分型。临床诊断准确率高，能够达到早期正确的定位诊断。

【关键词】 经阴道超声多普勒;剖宫产;切口妊娠

剖宫产切口瘢痕妊娠（CSP）是妊娠囊种植在前次剖宫产瘢痕部位的一种特殊类型的异位妊娠[1]。今年来随着剖宫产率的增高和二胎政策的放开，子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠的发生率也在随之增加。目前，超声检查尤其是经阴道的超声检查是诊断瘢痕妊娠的首选方法，在其诊断、治疗，随访等方面发挥者重要作用。

1 资料与方法

1.1 资料

研究对象选取本院自2015年1月至2018年1月收治的31例疑似CSP患者中，年龄最小的为25岁、最大为42岁，平均年龄33岁;患者剖宫产次数为1～2次;31例患者均有明确的剖宫产史和停经史，停经时间为35～63d，平均为45d。

1.2 方法

使用PHILIPS IU22超声诊断仪对患者进行检查，取膀胱截石位进行操作，经阴道超声对盆腔、子宫、附件等部位进行扫查，重点观察宫腔，了解子宫下段切口处的情况，对切口处有无异常回声及妊娠囊进行观察，尤其妊娠囊与切口的位置关系，孕囊下緣距子宫下段瘢痕处肌层的距离，测量子宫切口瘢痕的厚度，使用彩色多普勒血流了解异常回声及妊娠囊周边的血流情况。通过观察妊娠囊、团块的情况统计出经阴道检查的准确率，分析瘢痕妊娠的类型。有学者[1]将剖宫产瘢痕妊娠分为孕囊型和包块型两种类型，前者又分为内生性和外生型。本组研究依据上述分型进行回顾性分析并分析各类型的声像图特点。

2 结果

2.1 诊断结果

本组31例经阴道超声检查疑似CSP患者中，手术病理确诊CSP26例，符合率83.87%，误诊5例，误诊率16.13%。24例孕囊型患者中，确诊21例，检出率87.50%，误诊3例，误诊率12.50%;7例混合团块型患者中，确诊5例，检出率71.43%，误诊2例，误诊率28.57%。31例患者中有6例合并阴道出血伴下腹痛，1例为在外院诊断宫内早孕清宫后仍然出血，其余患者无明显临床症状。经阴道超声检出率统计见表1。

2.2 本组确诊的26例CSP患者的共同特征性超声声像图

宫腔及宫颈管内未见明显妊娠囊，子宫前壁下段切口处可见妊娠囊或仅可见混合性回声团块，其中妊娠囊内有时可见胚芽及心管搏动，子宫前壁下段切口处肌层明显变薄、甚至消失，彩色多普勒可显示妊娠囊或混合性回声团块周边可见丰富血流信号。

本组21例孕囊型患者中，有18例为内生型，除典型的超声特征外，子宫峡部可见完整的孕囊，孕囊下缘与子宫浆膜层的距离0.25～0.51cm，孕囊会随着孕周的增大被拉变形，孕囊的底蜕膜可呈“鸟嘴样”向瘢痕处延伸;3例外生型患者的孕囊在剖宫产最薄弱处种植，子宫下段切口处肌层菲薄，孕囊下缘与子宫浆膜层的距离<0.25cm，部分病例向膀胱突出。彩色多普勒在瘢痕处可见较为丰富的血流信号。孕囊型形态相对较规则，孕周较大时部分位于宫腔内。

混合包块型，该类型又称为无胚囊型，一般见于流产后，且阴道内还出现不规则出血者[2]。本组检查的5例混合团块型主要超声表现：子宫下段切口瘢痕处可见形态不规则、内部回声杂乱的混合回声团，此处的子宫肌层菲薄甚至消失。彩色多普勒显示，病灶与周围的子宫肌层直接可见丰富血流信号。

3 讨论

子宫下段剖宫产切口瘢痕妊娠属于宫内异位妊娠，由于绒毛种植部位缺乏正常子宫内膜和肌层，且位于子宫动脉主干附近，绒毛种植直接侵蚀局部大血管，易导致流产或清宫过程中大出血，严重危及生命[3]。有研究表明[4]，CSP在异位妊娠中有较低发病率，其临床体征缺乏特异性，当CSP无显著并发症时，其体征不存在显著的临床症状，易被患者本人和医师忽视，因此耽误疾病的治疗。提高医师对CSP的认识和警惕性是诊断的关键，有剖宫产史的患者早孕均应常规进行超声检查，重点观察孕囊的位置、与瘢痕的关系及血流情况。

本组研究总结CSP的超声声像图特点：1）宫腔及宫颈管内未见明显妊娠囊，子宫前壁下段切口处可见妊娠囊或仅可见混合性回声团块。2）孕囊型形态相对较规则，在剖宫产最薄弱处种植，向宫腔内生长时，孕囊的底蜕膜可呈“鸟嘴样”向瘢痕处延伸;向宫腔外生长时，孕囊可凸向膀胱。3）混合包块型子宫下段切口瘢痕处可见形态不规则、内部回声杂乱的混合回声团，此处的子宫肌层菲薄甚至消失，血流信号较为丰富，呈高速低阻。其中混合包块型患者大多发生在人工流产后，部分患者形成动静脉瘘，超声影像学的特征与滋养细胞疾病有较大的相似型[5]。

误诊分析：1）误诊的3例孕囊型CSP中，1例误诊为正常的宫内孕，孕囊大部分位于宫腔内，没有仔细观察到底蜕膜呈“鸟嘴样”向瘢痕处延伸，人流清宫时出血较多。2例孕囊离子宫下段切口较近，大部分位于宫腔下段及宫颈处，误诊为宫颈妊娠。2）误诊的2例混合包块型CSP，1例患者伴有阴道出血及下腹疼痛，宫腔下段见不均质的略高回声，误诊为不全流产。1例子宫下段近切口处不均质混合团块，回声呈暴风雪样改变，血流信号丰富，被误诊为滋养细胞病变。误诊原因分析：超声医师对CSP认识不足警惕性不高，与其它疾病鉴别能力不高;未能仔细观察孕囊或不均质包块与子宫下段瘢痕的关系;未能熟练掌握CSP的声像图特征及分型。

该病应与以下疾病进行鉴别：1）有剖宫产史的宫内正常早孕，孕囊位于宫腔内，孕囊的底蜕膜未伸入子宫下段瘢痕处。2）宫颈妊娠，宫颈管形态明显膨大呈球形，宫颈管内见孕囊或不均质回声，宫颈内口关闭。3）不全流产，孕囊形态变形，未见心管搏动，宫颈内口开放。4）滋养细胞病变，宫腔下段见不均质混合回声，呈暴风雪样改变，彩色多普勒血流信号丰富。患者的血β-HCG明显高于正常妊娠。

综上所述，经阴道多普勒超声能够准确的显示妊娠囊或混合性回声团块位置、与周围组织的关系以及血供情况，并对其进行正确的超声分型。临床诊断准确率高，能够达到早期正确的定位诊断。

参考文献

[1] 徐虹，汪龙霞，罗渝昆，等.甲氨蝶呤局部注射联合米非司酮口服治疗剖宫产切口瘢痕妊娠的临床研究[J].中国药物应用与检查，2016，13（04）：197-200.

[2] 臧加英.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠的经阴道超声诊断体会[J].影像技术，2016，28（06）：7-8.

[3] 沈海燕.剖宫产后切口疤痕妊娠与宫颈妊娠超声监测的探讨[J].大家健康（学术版），2015，09（12）：52-53.

[4] 赵羽丹.阴道彩色多普勒超声对剖宫产后瘢痕处妊娠的诊断价值[J].医学理论与实践，2017，30（01）：100-101.

[5] 贾艳杰.剖宫产切口瘢痕妊娠的超声诊断与指导价值分析[J].中外医疗，2017，36（05）：186-188.