海口市某医院老年常见慢性病患者疾病经济负担影响因素分析

杜启新 吴 惠 莫惠梅 王绚璇 周尚成 张 翔

1 海南省干部疗养院，海南省老年病医院，海口，571100；2湖北中医药大学临床学院，武汉，430065；3 湖北省肿瘤医院中西医结合科，武汉，430079；4广州中医药大学经济与管理学院，广州，510006；5 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

《2017年国民经济与社会发展统计公报》显示，截至2017年底，中国大陆人口总数13.90亿人，其中，60周岁以上人口2.41亿人，占总人口数的17.3%；65周岁及以上人口1.58亿人，占总人口数的11.4%[1]。2017年全国共有2.9万个养老服务机构，714.2万张养老服务床位。第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查数据显示，2016年底全国2.22亿老年人中1.5亿人患有慢性病，且存在多病共存现象；死因调查显示，91.2%的已故老人死因是慢性病[2-3]。当前，我国处于人口老龄化发展进程较快的时期，人口高龄化和高患病率，以及相关医疗费用和家庭开支逐年增加，已经成为影响老年人家庭生活质量和医疗保险收支平衡的重要因素[4-5]。本研究选择海口市老年患者作为研究对象，对患者疾病经济负担及其影响因素进行分析，为科学合理控制和分担医疗费用提供参考依据。

1 资料来源和方法

1.1 资料来源

从海口市某医院病案管理信息系统中，根据年龄≥60周岁、患慢性病(国家卫生健康委公布的病种库ICD-10，患病类型为高血压、糖尿病、脑卒中、肿瘤等常见慢性病)、入/出院时间、住院类型等指标进行筛选，剔除慢性病门诊、挂床老年患者，以及病案信息不全者，选取2016年1月-2018年6月治疗的2896例老年慢性病患者诊疗资料作为研究对象。

1.2 研究方法

收集资料的内容包括：患者一般信息、疾病诊疗信息(主要疾病诊断、住院天数、治疗方式等)、住院费用(含检查费、诊断费、手术费和药品费用等)等。疾病经济负担的测算主要包括疾病直接经济负担和间接经济负担两个部分。其中，直接经济负担包括门诊及住院医疗费用、药品费用、检查费用，住院期间患者及家属交通费、食宿费、护理费和营养费；间接经济负担包括患者及家属因所患疾病导致失能等引起的其他相关费用。

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 18.0(英文版)软件进行分析，连续性变量采用t检验或者方差分析；以住院总费用的对数作为自变量Y，患者基本信息和临床信息作为因变量X，构建多元线性回归模型，比较各变量对住院总费用的影响程度，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

所有患者中，男性1787例(61.71%)，女性1109例(38.29%)；最小年龄60岁，最大年龄83岁，平均年龄(67.2±6.3)岁；城市户籍1838例(63.47%)，农村户籍1058例(36.53%)。婚姻状况：已婚2374例(81.98%)、丧偶406例(14.02%)、离异116例(4.01%)。医保类型：公费医疗288例(9.94%)、城镇职工医保807例(27.87%)、城镇居民医保824例(28.45%)、新农合697例(24.07%)、自费280例(9.67%)。主要疾病类型：冠心病479例(16.54%)、高血压517例(17.85%)、慢性阻塞性肺疾病573例(19.79%)、糖尿病328例(11.33%)、消化性溃疡493例(17.02%)、慢性肾功能衰竭149例(5.15%)、脑卒中114例(3.94%)、肿瘤146例(5.04%)、其他慢性病97例(3.35%)。调查对象2017年人均家庭年收入5.13万元，高于当地平均水平[6]。

2.2 老年常见慢性病患者住院情况

如表1所示，不同病种的老年常见慢性病患者的住院和相关总费用不同。从人均住院天数看，肿瘤、慢性肾功能衰竭和脑卒中的自费老年患者住院天数高于其他慢性病患者，而医保老年患者人均住院天数排名前3的疾病分别是肿瘤、脑卒中和慢性阻塞性肺疾病；同种疾病比较，医保患者的人均住院天数明显高于自费患者，且差异有统计学意义(P<0.05)。从人均住院费用看(主要记录单次人均住院费用，未计算因同种疾病多次住院)，自费患者排名前3位的疾病依次是肿瘤、慢性肾功能衰竭和脑卒中；医保患者人均住院费用排名前3位的疾病依次是肿瘤、慢性肾功能衰竭和冠心病；同种疾病人均住院费用比较，医保患者的人均住院费用明显高于自费患者，且差异有统计学意义(P<0.05)。从人均药占比上看，糖尿病是自费老年患者人均药占比最高的疾病(人均药占比是67.39%)，而肿瘤是医保老年患者人均药占比最高的疾病(人均药占比是56.16%)；同种疾病比较中，除肿瘤患者外，其他自费老年慢性病患者的药占比明显高于医保患者，且差异有统计学意义(P<0.05)。从平均床日费看，除糖尿病、肿瘤、慢性肾功能衰竭、其他慢性病外，其他老年慢性病自费患者的平均床日费均要高于医保患者；同种疾病比较中，除消化性溃疡、冠心病、慢性肾功能衰竭、脑卒中外，其他自费老年慢性病患者与医保患者的平均床日费差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 老年常见慢性病患者的疾病直接经济负担比较

注：*表示自费和医保患者比较P<0.05。

2.3 老年常见慢性病患者住院直接经济负担影响因素

如表2所示，以住院总费用的对数作为自变量Y，患者基本信息和临床信息作为因变量X，代入多元线性回归模型，分析各种因素对老年慢性病患者住院期间直接经济负担的影响。该模型结果显示，年龄、疾病类型、住院天数、药占比、费别、是否首次住院、是否合并多种疾病等因素均与住院总费用密切相关，其中，疾病类型的影响最大，其次为费别、住院天数和是否合并多种疾病。可见，费别类型对患者住院天数也会产生影响。

3 讨论

3.1 住院天数是老年慢性病医疗费用增长的主要因素之一

研究发现，老年病患者的住院时间长短与疾病类型和是否享受医保报销密切相关[7]。住院天数是影响住院总费用的主要因素之一，住院天数与住院费用间呈线性关系[8]。尤其是肿瘤、脑卒中和慢性阻塞性肺疾病的医保患者，不仅住院时间长，而且人均费用较高；而自费患者的住院天数明显低于医保患者，且人均住院费用相对较低，这说明医疗费用对患者疾病诊疗方式和治疗手段的选择有直接的影响。虽然医保部门已经将住院天数作为医疗服务质量和医保费用支出的重要考核指标，但是对于不同类型的慢性病患者实行按病种“一刀切”和住院费用包干的做法还是欠妥。通过分析患者病例，研究者还发现部分患者存在分段治疗和分解住院的现象，主要原因是应对当前的医保报销政策。这提示进一步缩短人均住院日，提高医疗诊治水平和服务质量是当务之急。

表2 恶性肿瘤患者总费用多元线性回归模型

3.2 人均药占比对老年慢性病患者医疗费用的影响

研究发现，自费老年患者的人均药占比普遍高于医保患者。自费患者在选择同类型用药时优先考虑价格较低的药品，尽量减少生化和影像检查次数，药占比普遍超过60%；受当前医保政策影响，老年医保患者的人均药占比控制在50%左右。人均药占比是作为当前医保控费的重要指标之一，尽管有效降低了药品的使用频次，但是容易引起辅助检查和器械等相关辅助医疗费用的增长。部分慢性病主要以药物作为主要治疗手段，若人为限制药物的使用，过于强调人均药占比的指标考核，反而更容易导致医疗费用过快增长。这提示，政府医保管理部门在制定控制医疗费用过增长相关政策时需要因病制宜，综合考虑控费指标。在医保支付中可以考虑针对偏差病例、特殊病例、大额病例等不同情况，制定不同的收费方式和标准，采取更为科学合理的支付方式[8]。

3.3 家庭经济收入对老年慢性病患者治疗的影响

尽管调查对象的家庭人均收入高于当地平均水平，但是从实际调查的结果来看，家庭经济收入水平与老年患者的就医意愿和行为不完全一致，少数家庭人均收入水平较高的老年患者未购买医疗保险。部分自费患者的家庭经济收入水平较低，部分家庭成员医保意识比较淡薄，未能及时购买或者延续医保，导致就诊时未能享受医保政策。因此，需要针对人均住院总费用较高的恶性肿瘤应通过加快完善大病统筹保障和大病救助体系建设，同时可考虑适当加大低收入人群的医保支付比例[9]。医疗保障部门可考虑针对老年慢性病患者这一特殊人群，在现有的医保资金条件下，加强对慢性呼吸系统疾病、心脑血管疾病、肿瘤、内分泌系统疾病等疾病的经济风险的保障力度，适当提高住院补偿比例，实行慢性病门诊高比例报销，重点加大对低收入家庭的医疗补贴，提高家庭的疾病风险分担能力。此外，考虑到慢性病治疗的持久性和费用的长期性，为防止因疾病拖延和发展而造成更大的经济损失，应通过群众喜闻乐见的形式和影响力和传播力强的方式，加强对全人群的健康教育，倡导健康的生活方式和饮食习惯，增强公众对疾病的认知和保健意识[10-11]。