武汉市居民选择医疗机构的影响因素分析

鲁盛康 蒋春红 胡媛荣 杨忆文 李 丹

1 湖北第二师范学院管理学院，武汉，430205；2 华中科技大学附属协和医院，武汉，430022；3 武警湖北省总队医院，武汉，430061

近年来，各级医疗机构提供的医疗卫生服务都呈现持续增长的趋势，医疗领域中市场机制带来的马太效应和居民“趋高就诊”的就医行为使高等级医院服务构成比上升过快，从而出现卫生资源配置与居民就医需求错配等不合理现象[1]。

本研究通过问卷调查，分析影响武汉市居民选择医疗机构的主要社会经济学、临床学因素，对引导城市居民合理就医，促进分级诊疗制度的落实，提高医疗卫生资源利用效率有积极的现实意义。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

按简单随机抽样原则，在武汉市7个中心城区各抽取一个街道，每个街道抽取50户家庭，调查家庭成员1个月内的就医情况，优先选择有慢性病患者和婴幼儿等医疗服务利用率较高的家庭。调查对象自行填写问卷，对不能自行填表或回答问卷者，由家人或经统一培训的调查人员代答代填。共调查350户家庭，发放问卷1100份，回收有效问卷948份，有效回收率为86.18%。

1.2 研究方法

采用文献分析法，参阅国内外相关文献资料，总结居民就医行为的主要影响因素，自行设计调查表。调查指标包含人口统计学、健康状况、病后就医情况、诊疗结果共四类。

1.3 统计学方法

利用Epidata3.0建立数据库，采用双人核对录入数据。利用SPSS20.0进行描述性分析、卡方检验，筛选差异显著的分类变量，进一步做多元logistic回归和多重对应分析。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

948名调查对象中，60岁以上的老年人居多，60-70岁321人(33.86%)、70岁以上102人(10.76%)；其次是44-59岁250人(26.37%)；最少的是14岁以下儿童75人(7.91%)。学历结构上，初中以下351人，高中或中专268人、大专以上248人。自评健康状况很差24人(0.21%)，一般127人(13.40%)，良好436人(46.02%)，很好361人(38.08%)。

2.2 患病和就医情况

慢性病患者372人(39.25%)，年龄为(65.49±12.78)岁。排名前5的慢性病分别为：高血压(64.25%)、糖尿病(19.89%)、缺血性心脏病(17.20%)、脑血管疾病(13.17%)和椎间盘疾病(7.26%)。

就医650人次，其中门急诊564人次、住院86人次。门急诊就诊人次排序前3的疾病是心脑血管疾病(233例)、呼吸道感染疾病(57例)和糖尿病(30例)。住院病例中人次最多的是心脑血管疾病(22例)。医疗机构选择呈两级分化，一级医疗机构门急诊296人次(52.48%)、住院25人次；二级医疗机构门急诊50人次(8.87%)、住院12人次；三级医疗机构门急诊218人次(38.65%)、住院49人次。

2.3 选择医疗机构的影响因素分析

2.3.1 多元Logistic回归分析。以一级医疗机构为参照，多元Logistic回归分析结果表明，社会学因素中，个人对家庭经济贡献、学历和年龄对是否选择三级医疗机构有显著影响。在文化程度方面，中高学历者选择三级医疗机构的概率高于中低学历者。14岁以下儿童所患疾病虽多为常见疾病，但更多选择三级医疗机构。健康状况一般、良好者选择三级医疗机构的概率显著高于健康状况很好者，患胃肠炎和重大疾病个体选择三级医疗机构的概率高。

学历和医疗保险类型是影响居民选择二级医疗机构的主要社会学因素。大专及其以上学历者更偏好二级医疗机构；享受公费医疗的个体更愿选择二级医疗机构，见表1。

2.3.2 多重对应分析。以年龄、文化程度、健康状况等级、疾病类型、交通方式、医疗机构等级为分析变量，进行多重对应分析。模型汇总结果显示，两个维度α信度系数都较高，分别为0.70、0.65，可分别解释39.81%、36.33%的信息量；判别度量上，医疗机构等级在维度1上区分度高；疾病类型和健康状况等级在维度2上区分度高；年龄、文化程度、交通方式则在两个维度上都有很好的区分度，且3个变量间具有较高的相关性。疾病类型在维度2上的变化趋势很明显，疾病严重程度和复杂性由下至上增强，健康状况也由下至上逐渐变差；医疗机构等级在维度1上，由右至左依次递增。健康状况一般、中等学历的中老年人更多选择离家近的一级医疗机构就诊。到三级医疗机构就诊者具有健康状况很差、患重大疾病、年龄70岁以上、乘坐公共交通工具等共同特点。

表1 选择不同等级医疗机构的影响因素分析

注：模型系数的综合检验：卡方375.85，自由度 15，P值<0.01。模型汇总：似然比值375.85，Cox & Snell R20.50，Nagelkerke R20.66。分类表百分比校正：72.31%。

*表示0.05水平下显著；本研究重大疾病指中国保险行业协会制定《重大疾病保险的疾病定义使用规范》中所指的疾病。

3 讨论

3.1 疾病类型影响居民对医疗机构的选择

多重对应分析显示，健康状况一般、所患疾病不严重时，居民偏好选择离家近的一级医疗机构就诊。70岁以上高龄老年人，随着身体机能衰退，健康状况变差、疾病严重程度增大，就医多选择三级医疗机构。Logistic回归分析结果也表明，患重大疾病、胃肠炎等需专业设备诊疗的疾病者选择三级医疗机构的概率高于一级医疗机构，可见疾病类型影响居民对医疗机构的选择。疾病严重程度高、专业性强时，就医选择主要由医疗服务需求和人口学特征决定；常见疾病医疗服务需求则更多地由就医便利性和其他社会学因素决定。韩晓丹等研究发现，老年人自感病情较轻时，多选择就近的社区/街道卫生服务中心就诊；自感病重时，绝大多数老年人会前往大型医院就医[2]。

3.2 儿童患病时主要选择三级医疗机构

本研究显示，与其他家庭成员相比，14岁以下儿童选择三级医疗机构就诊的概率明显偏高。这主要由于城市儿童多为独生子女，家长择医时高度关注医疗质量。黄绪琼等研究发现，大部分儿童健康问题虽可以在基层医疗机构解决，但家长的就医观念偏向于“大病、小病都往大医院跑”[3]。董鑫也发现即使挂号、诊察等服务费大幅上涨，儿童医院门急诊医疗服务需求并没有下降[4]。儿科门急诊病例以普通呼吸道感染、胃肠道疾病为主，基层医疗机构完全有能力诊治，城市儿童家长在择医时出现明显的“趋高就医”现象。

3.3 经济因素对选择医疗机构有影响

多重对应分析显示，健康状况一般、初中或中专学历、70岁以下中老年人多选择离家近的一级医疗机构就诊。这主要缘于这一特定人群多患常见疾病，慢性病比例高，而一级医疗机构就诊报销比例高、交易成本低，就医成本对该类人群就医行为影响大。但即便前往三级医疗机构就诊医药费自付比例、交通费和候诊时间等交易成本更高，大专及以上学历者选择三级医疗机构的概率是其他学历人群的5.03倍。显然，经济因素对收入相对较低的中老年低学历人群影响更甚。李洁的研究也证实，对于经济能力好的群体，经济因素与就医行为正相关微弱，他们倾向于获得更多、更好的医疗卫生服务[5]。

3.4 一级医疗机多接诊老年病和慢性病患者

一级医疗机构就诊比例五成有余，以老年病、慢性疾病居多，充分体现了基层医疗机构深入社区，就医便利的特点，但其接诊儿童患者很少，说明其在居民心中的品质、信任与依赖感还有待提升。基层医疗机构存在人员结构老化，中青年骨干和全科医师缺乏等不足[6]，这需要国家从人才培养、激励和卫生资源规划等制度层面解决。城市生活条件、职业发展通道比乡村优越，定向医学生免费培养政策可操作性更强，可考虑采用定向委培的方式解决城市基层医生结构不合理问题。具备条件的社区服务中心可针对老年人就诊人数多的特点，将服务范围向医养拓展，实现基层卫生资源的规模化效应。