不同成人生活质量量表对湿疹患者测量效能的系统性评估

陈 甜 程 杨 程 菱

华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院皮肤科，武汉，430014

湿疹也称特应性皮炎，是多发于儿童和成人的常见慢性复发性皮肤疾病[1]，成人湿疹患病率超过10%，且全球患病率呈逐年上升趋势[2]。随着“生理—心理—社会”新的医学模式的发展，医学也需更加关注疾病给患者心理和生活质量带来的影响[3-4]。目前临床中缺少评估合适量表应用于临床患者的金标准[5]，严重限制了关于临床湿疹评估方法的循证医学的发展。本研究旨在根据HOME评价体系对所有湿疹患者生活质量相关评估工具进行系统性回顾分析，以期为评估湿疹患者生活质量推荐合适的评估工具[6-7]。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

检索英文数据库Pubmed、Embase，时间设定从建库时起至2017年12月31日。检索策略：检索式为“eczema AND (quality of life OR questionnaire OR scale OR survey tools)”。纳入标准：①湿疹患者生活质量评估测量工具的研究；②对工具进行性能评价的研究；③研究对象为湿疹患者；④能够获得全文；⑤样本量大于10例。排除标准：单纯研究湿疹而不做患者生活质量评估；量表研制前期的横断面研究；专家经验报道或个案报道；试验设计或量表质量不严谨。

1.2 质量控制及文献筛选

由2名独立的研究者分别通过题目和摘要内容剔除不相关文献，检索保留符合要求的文献并提取全文数据，不一致的地方由双方协商决定或经由第三方仲裁决定。

1.3 量表方法学质量评估

采用“基于共识选择健康测量工具的标准” COSMIN清单评估纳入的不同湿疹生活质量评估量表的方法学质量[8]。

2 结果

2.1 文献的纳入

共检索到6415篇文章，经过去除重要记录、筛选、查重以及补充纳入，最后收录15篇湿疹患者生活质量量表相关文献。

2.2 量表特点的分析

如表1所示列出了不同量表的特点，其中有6项量表涵盖了对于患者症状和情绪的评估，DIELH，DLQI，FLQA-c和FLQA-d四种量表之间的交叉内容最多[9-11]。几乎所有的量表均采用4点或5点式的李克特量表形式，仅有ISDL量表补充应用了视觉模拟量表(VAS量表)[12]，而QoLIAD量表采用了是或否的二分法形式。

2.3 量表的质量评估和推荐

15项纳入的研究中，评估了量表的67项测量指标。依据COSMIN的标准，只有1项为极好(+++)，18项(27%)为好，31项(46%)为一般，17项(25%)为差。见表2-4。

表1 现有患者生活质量量表的特点归纳

注：/为没有相关研究进行评估。

表2 15篇研究论文的内容分析

表3 COSMIN标准

不同语言版本的QoLIAD量表大多内部一致性较好，其Cronbach α为0.88-0.94。在一项146名湿疹患者的研究中，DLQI量表的人群分离指数为0.63，导致其内部一致性不佳[13]。仅仅只有两个研究对西班牙语版本的DLQI量表的可靠性进行了评估，其组内相关系数(ICC)为0.77，显示其具有较高的可靠性。其他量表工具的相关研究，缺少量表内部一致性的评估或是研究的方法学存在明显缺陷。

较强级别的证据表明，大多数版本的QoLIAD具有良好的内容效度，尤其是意大利版的QoLIAD。在一项56位湿疹患者的研究中发现英版DLQI内容效度并不佳，患者普遍反馈DLQI量表的项目内容并不全面，并且包含一些与疾病不相关的项目，并且在性别和年龄方面的项目功能差异不均衡，导致其结构效度也较差。在比较湿疹和银屑病患者时，DLQI量表项目中2/10项与性别相关，3/10项与年龄相关，仅5/10项体现出疾病特异性。项目残差统计数据显示DLQI与Rasch模型不匹配，但项目-特性交互分析显示DLQI用于湿疹患者时符合Rasch模型。DIELH和大多数版本的QoLIAD的结构效度较好。QoLIAD与DLQI的相关性较高(r=0.58-0.77)，多在0.70以上。

评估15项生活质量评估工具的结构效度发现：DIELH和大多数版本的QoLIAD都具有良好的结构效度。QoLIAD与DLQI之间的相关性较强(r=0.77)。QoLIAD与心理健康状况表(PGWB)之间的相关性一般(r=0.55)。英版的DLQI具有较强的聚合效度。除荷兰版和西班牙版的QoLIAD外，使用QoLIAD量表可以根据患者的自我感知严重程度、症状和总体健康状况将不同的患者人群区分。

表4 各量表性能评估结果

注：+++，++，+表示积极的评价，即极好、好、较好；？表示中等/有争议的评价；-，--表示负面评级。推荐等级A：量表符合所有要求并推荐使用；B：量表满足两个或更多的量表质量评估项目，其他测量项目的结果不确定，需要进一步证据验证；C：量表仅能满足一项必要性标准，不推荐再使用；D：量表几乎没有进行验证过，对各个必要性标准的评估结果未知，在进一步的确证性证据之前不建议使用。

3 讨论

本研究系统地评估了7种不同湿疹生活质量评估量表的测量属性及其相关研究的方法学质量，发现并无湿疹患者生活质量量表能够兼顾可靠性、抗偏性和可行性的全面要求，因此需要进一步的研究对量表的质量进行验证。

3.1 QoLIAD可作为评估湿疹患者的最优量表

从研究结果来看，尚无评估量表能够获得最优推荐级别。但总体而言，QoLIAD量表可作为最优推荐量表评估湿疹患者的生活质量。而剩余量表由于缺少足够的实验证据对量表的性能进行评价和分析，或缺少一项或以上的充分性标准，因此均不推荐使用。

QoLIAD是基于需求模型的QoL评估工具，具有较好的内部一致性和效果。根据该模型，QoL由个体的需求和满足其需求的能力共同决定，当生活需求能得到较好满足时QoL较高。因此，基于该模型的量表可全面评估疾病作用及其产生的总体影响。但值得注意的是，本研究显示QoLIAD量表与其他量表不存在重复内容。因此，QoLIAD量表可能并不包括一些临床医生认为在临床实践中比较重要的评估内容。其可靠性、结构效度和跨文化效度尚不完全清楚，需要进一步研究加以确证。此外，有关QoLIAD的测量误差和响应性尚未有研究报道。

3.2 其他量表不宜用于湿疹患者生活质量的评估

西班牙版DLQI量表是一种包括10个项目QoL量表，在湿疹患者的应用中也显示出一定的可靠性和响应性[14]。但目前尚无该版本量表有效性的研究报道。此外，英版DLQI在湿疹患者中应用时的内部一致性、内容效度和结构效度较差，因此，不建议使用英版DLQI评估湿疹患者的生活质量。同样，由于结构信度较差，ISDL和荷兰版QoLIAD也不建议在湿疹患者中使用。

由于皮肤病相关生活质量量表是针对皮肤疾病患者进行开发和制定的，因此可能会遗漏一些对湿疹患者重要的项目[15]。对于纳入系统评价的7种量表的分析发现，除了QoLIAD量表显示出良好的内容效度，其他皮肤病相关生活质量量表并未针对湿疹患者进行内容效度的验证。既往的一项研究发现英版DLQI在湿疹患者中的内容效度非常有限[16]。

3.3 本研究的不足

本研究的系统评价存在一定的局限性：仅仅检索了PubMed和Embase等外文数据库中的相关文献和研究，并未涵盖中文数据库中的相关研究和文献，因此在文献选择方面有所偏倚。