18F-FDG PET/CT表现疑似肺癌的1例肉芽肿性血管炎及文献复习

马 丽,薛颜军,刘晓秋,杨俊玲,高 蓉,刘 晶

(吉林大学第二医院 呼吸与危重症医学科，吉林 长春130041)

肉芽肿性血管炎，既往称为韦格纳肉芽肿(Wegeners granulomatosis,WG),是一种坏死性肉芽肿性血管炎，属于自身免疫性疾病。该疾病累及小动脉、静脉及毛细血管，偶尔累及大动脉，其病理以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿炎症为开始，继而进展为血管的弥漫性坏死性肉芽肿性炎症。临床表现为鼻和副鼻窦炎、肺病变和进行性肾功能衰竭，是临床工作中的诊治难点。PET/CT 的原理是由PET提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，CT提供病灶的准确定位，可以同时反映病灶的病理生理变化和形态结构，实现了功能图像与解剖图像信息的互补，为肿瘤的早期定性诊断及全身转移的情况判定提供了有力的帮助。而且随着PET/CT应用的增加，发现一些良性疾病也可以表现为高代谢。PET/CT对于GPA的诊断评价仅见于一些散在病例报告，易造成误诊和漏诊。

1 临床资料

患者，男，66岁。因咳嗽、咳痰29天，伴间断发热17天入院。29天前因咳嗽、咳痰就诊，行胸部CT检查示双肺见多发结节及斑片影，左肺下叶支气管壁厚，管腔狭窄欠通畅，局部呈团块状软组织密度影，远端肺组织见斑片状高密度影及少许小结节影，左肺尖见片状高密度影，内见多个空泡影，边缘毛糙，可见毛刺，左侧叶间胸膜及右侧胸膜见多发大小不等结节影(图1)。经抗感染治疗无效，行PET/CT示：①双肺上叶、右肺下叶多发高代谢结节(SUV最大值11.2)，考虑恶性可能性大(多中心肺癌或肺转移癌？)，请结合病理学检查。②左肺下叶支气管开口高代谢灶，考虑中心型肺癌可能性大，建议结合支气管检查；左肺下叶阻塞性肺炎及阻塞性肺不张，其内高代谢结节，亦考虑恶性，左肺门、纵隔高代谢淋巴结，待除外淋巴结转移癌。高度怀疑肺癌伴肺内转移(图2)。为明确病理类型，行纤维支气管镜检查，结果示(左肺下叶开口及上下叶间嵴)支气管粘膜上皮下大量急慢性炎细胞，组织细胞浸润；血管增生，并见多核巨细胞及急性炎性渗出坏死，未见确切肿瘤性病变(图3)。因为病理未发现肿瘤证据，而有多核巨细胞的发现，故将我们的思路引入的肉芽肿性疾病。再次回顾病史，患者有间断鼻塞，流涕症状，行鼻窦CT示：右侧上颌窦及双侧筛窦粘膜增厚，左侧下鼻甲软组织及骨质改变(图4)；同时发现患者尿中红细胞增高，肾功能进行性下降，故行血管炎相关抗体检测及肾穿刺活检，结果发现：ANCA-PR3>200RU/ml，胞浆型-ANCA阳性(图5)，肾穿刺活检光电镜下见肾小球系膜细胞和基质节段轻度增生，伴节段性内皮细胞增生，毛细血管攀腔塌陷，可见纤维渗出，基底膜节段皱缩，未见明确电子致密物沉积，上皮足突大部分融合。肾小管上皮细胞空泡变性、溶酶体增多，部分官腔内可见蛋白管型及绒毛膜脱落。肾间质水肿，淋巴单核细胞浸润伴胶原纤维增生(图6A)，结合光镜结果(图6B)提示局灶坏死性肾小球肾炎。故综合考虑诊断为肉芽肿性血管炎。遂给予激素冲击、血浆置换、免疫球蛋白及免疫抑制剂等治疗后，患者症状明显缓解。复查胸部CT (图7)较前明显好转，继续激素及免疫抑制剂治疗。

2 讨论

典型的肉芽肿性血管炎有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。但临床中，很多病例以肺部改变为首发或突出，而使上呼吸道和肾脏改变被忽略。GPA可在肺部表现为肺部结节影，浸润影或伴有空洞形成。由于其诊断的困难，很多时候，18F-FDG PET/CT被应用于判断肺部病灶的性质。18F-FDG 浓聚在高糖酵解的器官组织，从而可以发现异常代谢的部位，常规作为鉴别良恶性病变的有效方法。患者行PET/CT检查后，发现肺部多发的高代谢结节，SUV值最大值可达11.2，故高度怀疑肺癌。将我局灶坏死性肾小球肾炎们的思路局限在肺癌上，从而忽视了鼻部及肾脏情况，未能及早行血管炎相关抗体及鼻部和肾脏相关检查。

图1 胸部CT：双肺多发结节及斑片状影改变

图2 PET/CT：双肺多发高代谢结节，左肺下叶支气管开口高代谢灶及阻塞性肺炎、阻塞性肺不张

图3 肺部病理(HE染色200X)：大量急慢性炎细胞、多核巨细胞及急性炎性渗出坏死

图4 鼻窦CT示：右侧上颌窦及双侧筛窦粘膜增厚

图5 血清ANCA检测结果：血清间接免疫荧光胞浆型-ANCA阳性

A 电镜下(400X)毛细血管攀腔塌陷，肾小管上皮细胞空泡变性、溶酶体增多；B.光镜下(5000X)所见符合ANCA 相关性血管炎所致

图6 肾穿刺活检病理结果

图7 胸部CT示双肺结节及斑片状影较图1明显较少

但我们知道，除了肿瘤细胞外，活跃的炎性细胞也可以摄取18F-FDG。充足的证据表明PET/CT在发热疾病的诊断中日益得到重视[1]。PET/CT 对系统性血管炎中 GCA 、PMR、TA 等大血管炎的诊断具有较高敏感新和特异性，特别是在疾病的早期和活动期，而对于中小血管受累的系统性血管炎的诊断意义尚不能明确[2]。Evan C.Frary[3]等人观察了19例ANCA相关性血管炎患者的26个PET/CT结果与临床最终诊断对比，发现PET/CT有较高的阴性预测值，对于ANCA相关性血管炎患者排除癌症或感染是一个有效的手段。Michael Soussan[4]等人在PET/CT和ANCA相关性血管炎的病例报道及文献回顾中发现，GPA患者比MPA/EGPA患者在PET/CT上有更多的阳性位点，PET/CT准确的定位了GPA患者在实质性器官上的损伤。在 Gykiere P等人[5-8]报道的病例中，均发现GPA患者肺部高代谢结节的组织学变化为炎症肉芽肿(包括多核巨细胞，中性粒细胞和浸润的淋巴细胞，周围为浆细胞和组织细胞围绕)。这些结节为18F-FDG浓聚的原理可能是，中性粒细胞[9]和巨噬细胞[10]及淋巴细胞[11]均能够摄取F-FDG。在中性粒细胞中脱氧葡萄糖摄取是启动的标志[9]，在活化的炎症细胞膜上的葡萄糖转运蛋白增加从而提升了糖酵解的能力。 当然具体的机制尚需进一步深入的研究。

除了肺部结节，GPA患者身体其他部位例如鼻窦[6-8],咽旁间隙[6],气道[6],纵隔和肺门淋巴结[6，8],大动脉[8]等也可在PET/CT上有高代谢显示。由此可见，如果不考虑经济因素，PET/CT对于判断已经确诊的GPA患者的受累及部位及治疗过程中评估疗效具有一定价值。但也有病例报告了PET/CT并不能有效显示GPA中肾脏损伤[7],Ozmen O等人的研究发现部分10个GPA患者中仅有3个的肾脏在PET/CT上也有所改变[6]。本病例中患者虽然最后肾脏穿刺病理提示局灶坏死性肾小球肾炎，但在发病早期尿中红细胞不明显，可能当时肾脏损伤尚未达到可以在PET/CT显像的严重程度。

综上，通过本病例及相关文献，可以发现，肉芽肿性血管炎应常规作为肺部疾病的PET-CT检查示高代谢病灶的鉴别诊断中[12]。我们应该综合分析临床资料尤其是病理结果来完善诊断。