直肠癌术前调强放射治疗对比三维适形放射治疗的回顾性研究

吴敏　黄碧芬　肖丽华　郑建清

【摘要】 目的：回顾性分析直肠癌术前调强放射治疗对比三维适形放射治疗的效果。方法：选取2015年11月-2017年12月在笔者所在医院治疗的96例行术前放疗的直肠癌患者作为研究对象。研究组采用调强适形放射治疗，放疗剂量为50 Gy;对照组采用三维适形放射治疗，放疗剂量为50.4 Gy。比较两组患者生存、保肛率和不良反应差异。结果：两组患者的总生存率和无病生存率均相似，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组的保肛率为90.0%（45/50），对照组为69.6%（32/46），差异有统计学意义（字2=6.311，P=0.012）。对照组的3/4级骨髓抑制及放射性肠炎发生率均高于研究组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：调强适形放射治疗能够提高保肛率，并减少治疗的毒性反应，但不能提高远期生存。

【关键词】 直肠癌; 术前放化疗; 调强放射治疗; 三维适形放射治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.06.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2019）06-000-03

A Retrospective Study of Preoperative Intensity Modulated Radiation Therapy for Rectal Cancer Compared with Three-dimensional Conformal Radiotherapy/WU Min，HUANG Bifen，XIAO Lihua，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（6）：-5

【Abstract】 Objective：To retrospectively analyze the effect of preoperative intensity modulated radiation therapy on rectal cancer compared with three-dimensional conformal radiotherapy.Method：96 patients with rectal cancer who received preoperative radiotherapy in our hospital from November 2015 to December 2017 were selected as the research subjects.The observation group was treated with intensity-modulated radiation therapy.The dose of radiotherapy was 50 Gy.The control group received three dimensional conformal radiotherapy and the dose of radiotherapy was 50.4 Gy.The survival rate，anal preservation rate and adverse reactions of the two groups were compared.Result：The overall survival rate and disease-free survival rate of the two groups were similar，and the difference was not statistically significant（P>0.05）.The anal retention rate in the observation group was 90%（45/50），while that in the control group was 69.6%（32/46），the difference was statistically significant（字2=6.311，P=0.012）.The incidence of 3/4 grade bone marrow suppression and radiation enteritis in the control group was higher than those in the observation group（P<0.05）.Conclusion：Intensity modulated radiation therapy can improve the anus preservation rate and reduce the toxicity，but it can not improve long-term survival.

【Key words】 Rectal cancer; Preoperative radiotherapy and chemotherapy; Intensity modulated radiation therapy; Three dimensional conformal radiotherapy

First-authors address：The Second Affiliated Hospital of Fujian Medical University，Quanzhou 362000，China

直肠癌是世界范围内常见的恶性肿瘤[1]。既往一些随机试验表明，对于Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌患者，术前或术后放化疗可改善局部区域控制和提高生存率[2]。与术后放化疗相比，术前放化疗可能降低治疗相关毒性，有可能降低局部复发和改善无病生存率（DFS），并可能增强保肛率[3]。与5-氟尿嘧啶（5-FU）或卡培他滨术前同步放化疗是Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌的推荐治疗方法[2]。近年来，三维适形放射治疗（3D-CRT）和强度调制放射治疗（IMRT）已被广泛用于直肠癌术前放疗[4]。最近的剂量学研究表明，IMRT/3D-CRT都可以為直肠癌患者提供优越的靶剂量分布和正常组织保护[5]，然而二者孰优孰劣仍未有定论，尤其对于远期生存效果尚未确定。因此，本研究旨在探讨卡培他滨联合IMRT或3D-CRT在Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌患者中的长期存活率和毒性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院2015年11月-2017年12月收治的Ⅱ、Ⅲ期直肠癌患者96例，所有患者符合以下入组标准：（1）均经病理学证实为直肠癌，年龄25～60岁;（2）TNM分期采用美国AJCC第7版，所有病例均符合Ⅱ～Ⅲ期（52例Ⅱ期、44例Ⅲ期）;

（3）所有病例KPS评分≥70分;（4）患者均接受术前同步放化疗;（5）所有病例为初诊初治病例。排除标准：（1）患者合并其他肿瘤;

（2）接受其他治疗方案，如靶向治疗等;（3）合并心肝肾功能障碍等。依据患者放疗技术差异分为研究组及对照组，两组患者年龄、性别、肿瘤分期等基线资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

所有直肠癌患者均接受术前同步放化疗，选择Elekta Synergy S型直线加速器及Monaco 3.0放疗计划系统，射线照射：6MV-X;取仰卧位，专用腹板及腹盆部膜固定。采用CT模拟机扫描定位，定位前静脉注射100 ml碘海醇或碘帕醇增强造影。扫描参数5 mm层厚，5 mm层距，将影像数据传输至TPS治疗计划系统。在Monaco 3.0上进行靶区勾画。靶区勾画标准：肿瘤靶区（GTV），CT或MRI检查所见的肿瘤体积;临床靶区（CTV），包括GTV、坐骨直肠窝、直肠周围系膜区及盆腔淋巴引流区;计划靶区（PTV），为CTV外放1 cm;危及器官（OAR），勾画PTV上下界1 cm范围以内的小肠、结肠及盆腔骨髓区域。研究组采取5野IMRT放疗计划，放疗剂量：GTV 50 Gy，2 Gy/次+CTV 45 Gy，1.8 Gy/次，放疗5次/周，共5周时间。对照组（46例）采用3野三维适形放射治疗计划，放疗剂量：第一阶段给予CTV 45 Gy，1.8 Gy/次，完成CTV放疗后，针对肿瘤原发灶推量5.4 Gy/3次，放疗剂量50.4 Gy，5次/周，共6周时间。研究组采用调强放射治疗计划，放疗剂量：给予CTV 45 Gy，1.8 Gy/次，肿瘤原发灶放疗剂量50 Gy放疗，2 Gy/次，5次/周，共5周时间。两组患者均采用卡培他滨化疗，剂量1 000 mg/m2，2次/d，口服，放疗期间同步服用。所有患者放疗后1个月复查MRI行近期疗效评价，6～8周后外科行手术治疗。

1.3 观察指标

记录患者放化疗期间不良反应，并于放化疗后1个月评价近期疗效。所有病例按规律随访，随访期至少6个月以上。随访期内记录患者局部复发、远处转移情况及生存时间。总生存期定义为明确诊断后至死亡或失访发生的时间;无病生存时间定义为明确诊断后至复诊发现肿瘤局部复发或发生远处转移的时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件进行统计分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生存结果

两组患者随访时间6～32个月，中位随访时间16个月。根据KM生存分析方法计算，研究组共50例患者，2年总生存率为87.4%，对照组共46例患者，2年总生存率为82.54%，两组总生存率比较差异无统计学意义（P=0.125）。研究组患者2年无病生存率为75.3%，对照组2年无病生存率为74.7%，两组无病生存率比较差异无统计学意义（P=0.675）。

2.2 两组患者局部复发及远处转移情况

研究组局部复发率和远处转移率均与对照组相近，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 两组患者保肛率比较

研究组保肛率为90.0%（45/50）;对照组为69.6%（32/46）;差异有统计学意义（字2=6.311，P=0.012）。

2.4 两组患者不良反应情况比较

对照组患者放化疗期间3/4级放射性胃肠炎发生率为32.6%（15/46），高于研究组的14.0%（7/50），差异有统计学意义

（字2=4.709，P=0.030）。对照组患者放化疗期间3/4级骨髓抑制发生率为23.9%（11/46），高于研究组的16.0%（8/50），差异有统计学意义（字2=4.598，P=0.032）。对照组患者放化疗期间恶心、呕吐发生率为17.4%（8/46），高于研究组的16.0%（8/50），但差异无统计学意义（字2=0.033，P=0.855）。

3 讨论

据统计，约有1/3的直肠癌在就诊时被诊断为局部晚期[6]。对于Ⅱ期和Ⅲ期直肠癌，单纯手术具有较高的局部复发和远处转移。术前盆腔放疗（RT）联合氟尿嘧啶/卡培他滨已成为标准的辅助治疗[7]。虽然新辅助化放疗后行全直肠系膜切除术（TME）优于术后辅助治疗，但在耐受性和局部控制方面，急性胃肠道（GI）毒性仍然是一个限制因素。例如，國家外科辅助乳腺和肠道项目（NSABP）R-03报道，高达36%的术前组患者发生3/4级腹泻[8]。Bosset等[9]报道术前盆腔放疗+5-FU方案化疗时，高达38%的术前组患者发生3/4级腹泻。

本文采用回顾性分析方法，研究本治疗中心直肠癌Ⅱ、Ⅲ期患者直肠癌根治术前实施调强放疗或三维适形放疗联合卡培他滨化疗处理患者的治疗效果。研究发现，研究组2年总生存率为87.4%，对照组2年总生存率为82.54%，两组总生存率相似，差异无统计学意义（P=0.125）。研究组患者2年无病生存率为75.3%，对照组2年无病生存率为74.7%，两组无病生存率相似，差异无统计学意义（P=0.675）。这与Sun等[10-11]的报道结果相似，其研究发现，IMRT与3D-CRT 8年的总生存率没有差异（P=0.47）。然而，调强放射治疗组的保肛率稍优于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。更为重要的是，研究组患者在不良反应方面明显优于对照组，尤其在放射性直肠炎和骨髓抑制方面（P<0.05）。这可能是由于调强放射治疗提供了更好的剂量学分布和正常组织器官保护[12]。本组资料显示，绝大多数患者不良反应均属1/2级，多数3/4级不良反应患者给予对症处理后基本缓解，因此毒性可接受。

总之，IMRT联合卡培他滨化疗比3DCRT联合卡培他滨拥有更好的正常组织保护，能够提高保肛率，治疗安全，耐受性好。

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