腹腔镜下全结肠系膜切除术治疗右半结肠癌疗效观察

金德西 陈国富

据国家癌症中心最新统计数据显示，2017年全国各地区恶性肿瘤发病率中，结直肠癌发病率位列第三，占9.74%，病死率位居第五，占7.82%，并且有逐年递增趋势。2009年，德国学者Hohenberger等[1]以胚胎解剖学理论为基础，首次提出全结肠系膜切除术（CME）的概念。CME可以降低5年局部复发率及延长5年生存率，已成为结肠癌手术的标准术式[2]。但腹腔镜下实施CME，至今无统一标准，也无大样本数据支持是否与开腹手术等同疗效[3]，故笔者回顾性分析本院行右半结肠癌CME术式的153例患者资料，对腹腔镜CME和开腹CME的疗效和安全性进行了比较，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2011年1月至2015年12月在我院实施手术的右半结肠癌患者共183例。剔除腹腔镜中转开腹8例，回盲部淋巴瘤3例，术前接受新辅助化疗7例，急性肠梗阻及穿孔12例，共纳入153例。入选患者中男85 例，女 68 例，年龄 45～86（71.0±8.82）岁；均有完整住院记录及病理结果。所有患者术前经过全腹增强CT等辅助检查评估，术前评价为可切除，所有患者均为R0切除。术后根据病理分期（TNM分期），对于Ⅱ期有高危因素及Ⅲ期患者行术后辅助化疗6个月，方案为XELOX或FOLFOX4。Ⅱ期高危因素包括：肿瘤分化程度差（3～4级分化，比如低分化、印戒细胞癌、黏液腺癌等）、脉管（血管/淋巴管）浸润、神经周围浸润、T4（穿透肠壁全层或浸润周围脏器/结构）、梗阻、穿孔、切缘阳性或不确定、送检淋巴结数目＜12枚。153例中，82例行开腹手术，设为OCME组，71例行腹腔镜手术，设为LCME组，两组患者的性别、年龄、肿瘤位置等比较，均无统计学差异（均P＞0.05），见表1。本研究经本院伦理委员会审批通过。

表1 LCME组与OCME组一般资料对比

1.2 手术方法所有患者均经术前全腹增强CT检查证实可行根治性切除可能。术前详细告知患者手术风险、腹腔镜及开腹手术利弊，患者均知情同意。LCME组：手术时患者呈“人”字位，主刀站于患者左侧，采用常规5孔，见图1。自内向外、自下向上的中间入路法，沿肠系膜上静脉左侧解剖，高位结扎血管，根部清扫淋巴结，脐孔辅助小切口托出吻合。OCME组：患者平卧位，正中绕脐切口，手术入路及清扫范围同LCME组。

1.3 观察指标 分别记录两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、止痛药物使用时间、术后住院时间，术后病理分期结果（肿瘤最长径、肿瘤组织学类型、肿瘤浸润深度、淋巴结数目及阳性淋巴结比例等），并发症发生率、辅助化疗情况及术后生存情况等。

图1 术者站位及套管穿刺针的分布

1.4 随访 术后采用门诊复查及电话、微信咨询等方式随访，2年内每3个月随访1次，2年后每6个月随访1次。随访内容包括体格检查、消化道肿瘤指标、肠镜检查、胸部CT、全腹增强CT检查等。随访时间截止2018年12月31日，有效随访132例，失访21例，中位随访时间41个月。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件。计量资料采用表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，采用Kaplan-Meier生存曲线观察分析无瘤生存率（DFS）及总生存率（OS），组间比较采用 log rank法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围手术期指标比较 见表2。

由表2可见，LCME组的手术时间长于OCME组（P＜0.05），LCME组术中出血量更少，术后住院时间、止痛药物使用时间较短（均P＜0.05），术后肛门排气时间两组比较无统计学差异（P＞0.05）。

2.2 两组患者病理结果比较 见表3。

由表3可见，两组患者的术后病理组织分型、清扫淋巴结数目、肿瘤最长径、肿瘤浸润深度（T）、淋巴结转移数目及TNM分期比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.3 两组患者的手术并发症比较 见表4。

由表4可见，153例患者无一例围手术期死亡，LCME组手术并发症发生率为21.1%，OCME组为24.4%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者围手术期指标比较

表3 两组病理结果比较

表4 两组患者的手术并发症比较[例（%）]

2.4 两组患者术后辅助化疗资料比较 见表5。

表5 两组患者术后辅助化疗资料对比

由表5可见，两组患者术后辅助化疗例数、完成全程化疗例数以及平均化疗周期数的比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.5 两组患者术后生存情况比较 见图2、3。

图2 LCME组与OCME组患者总生存曲线

图3 LCME组与OCME组患者无瘤生存曲线

由图2可见，两组的3年OS分别为87.2%和86.0%，差异无统计学意义（P＞0.05）；由图3可见，两组的3年DFS分别为83.9%和80.5%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

CME起源于胚胎解剖学概念，与TME理念相近，右半结肠恶性肿瘤CME术需满足3点要求：（1）滋养血管需行高位结扎；（2）保证系膜被完整地切除；（3）清扫全部的区域淋巴结。研究认为清扫越多的淋巴结可获得更好的预后[4]，Bertelsen等[5-6]学者回顾对比分析CME术在淋巴结清扫数目、5年OS等方面均优于传统手术。2011年，丹麦学者Bertelsen等[7]首次报道了腹腔镜下CME术在右半结肠癌根治术中的应用，手术采用中间入路，在淋巴结清扫数目、切除系膜长度、术后病理分期、手术并发症等各方面证实了LCME的疗效及安全性。2012年我国池畔教授团队回顾分析了2000年至2008年福建协和医院的273例结肠癌CME手术患者，在标本切缘长度、淋巴结清扫数目、局部复发率、远处转移率、5年OS均等同于开腹手术[8]。本次研究中，LCME组淋巴结数目为23.4枚，与以往报道结果相似[9]，对比OCME组20.1枚无统计学差异,但也有研究提示腹腔镜下淋巴结清扫数目与开腹手术有统计学差异[10-11]，但都满足了＞12枚淋巴结清扫要求。分析原因可能与系膜切除长度、肿瘤原有分期、术者的腹腔镜手术技巧等诸多因素有关。

Shin等[12]在对右半结肠癌腹腔镜与开腹手术的对比研究中发现，腹腔镜手术对患者的机体免疫影响更少，具备术后恢复更快，切口感染率更低等优势。本文统计结果显示LCME组术后住院时间更短，止痛药物使用时间更短，但术后肛门排气时间无明显差异。更有学者推测更快的术后恢复使得患者更早的接受术后辅助化疗等进一步治疗，可能获得更好的预后[10]。由于腹腔镜的放大作用及超声刀止血设备的使用，LCME组的术中出血量更少，但手术时间较长，与以往的研究相似[13]，腹腔镜手术切口小，术后切口感染率更低，但综合术后并发症发生率无明显差异[14]，本文中LCME组手术并发症发生率为21.1%，OCME组为24.4%，两组比较无统计学差异（P＞0.05）。综上对比结果，LCME组具有可靠的手术安全性，并且在术中出血，疼痛，术后恢复时间更具优势。

对于肿瘤根治的疗效性研究中，Bae等[4]对比LCME组与 OCME组的5年 OS分别为 90.3%、77.8%，5年DFS分别为83.3%、71.8%，统计显示LCME组明显优于OCME组。但Liang等[13,15]研究显示5年及3年的OS及DFS两组比较无统计学差异。与此同时，COLOR研究、COST研究、CLASSIC研究，分别入组了1 248例、794例、872例结肠癌患者，对比腹腔镜组与开腹手术组的3年及5年OS及DFS，均无明显统计学差异。本研究中LCME组与OCME组的3年OS分别为87.2%和86.0%，3年DFS为83.9%和80.5%，两者比较均无统计学差异（均P＞0.05），与以往大多的研究结果相似，证明在右半结肠癌CME中，腹腔镜手术与开腹手术具有相同的肿瘤根治疗效，可以安全地应用于临床。

回顾性研究证明腹腔镜CME在右半结肠癌根治中是安全可行的，但往往缺乏严谨的对照，特别是对于腹腔镜手术操作不熟练、病例较多的单位可能选取病期较早、年纪较轻的患者，统计结果往往是腹腔镜组更具优势。目前，对于腹腔镜下右半结肠癌CME的手术大多为回顾性研究，缺少多中心前瞻性随机对照研究的数据及结论，如何进一步提高手术操作规范，制订手术明确适应证，仍需不断努力及探索。