公立医院成本精细化管理体系建设实践

陈伟 蒋丹

1.四川大学华西临床医学院； 2.国家会计学院； 3.成都信息工程大学

随着医院行业管理的专业化，取消药品加成等医改政策的实施，对公立医院管理与保障服务能力提出更高的要求，也对公立医院的运营管理模式提出了严峻挑战[1]。公立医院唯有积极应对改革，通过苦练内功，建立完善的成本核算体系，进行有效的成本控制，深入推进成本精细化管理工作，才能在改革中得到发展。

一、开展医院成本精细化管理的意义

（一）为深化医疗改革提供数据支撑

国家医改的深入推进、行业管理的专业化发展对公立医院运营管理模式和发展战略提出了新挑战。一是改革医保支付方式，将建立以按病种付费为主，按服务单元付费、按人头付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。这就需要医院开展病种成本核算，为按照DRG（诊断相关分类）的病种付费提供数据支撑，为医疗补偿机制改革提供依据。二是要建立医疗服务价格调整新机制，逐步理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系，建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制。通过开展项目成本核算，为医疗项目价格制定提供参考依据，建立有效的价格调整机制。

（二）有效缓解人民群众看病贵的问题，提高医院的社会效益

随着社会经济发展，我国医疗费用上涨较快。同时，医药费用结构和增长情况也存在一定的不合理因素，如医疗服务量尤其是住院服务量增长较快，药品、大型医用设备检查治疗和医用耗材收入占比较高等，控费用、调结构任务艰巨[2]。这就需要推进成本精细化管理，提高医院社会效益，降低病人负担。一方面，在保证医疗质量和安全的前提下，通过降低不合理的成本、缩短住院日、实施临床路径管理、压缩不合理的医疗成本，使有限的医疗资源能为更多的病人服务。另一方面，通过优化费用结构，降低药品和耗材占比，平衡医务人员价值，体现和患者利益之间的关系，促进医疗费用结构更加合理，实现社会效益和经济效益的统一和最优化。

二、医院成本精细化管理体系建设方案

医院成本是医院为开展医疗服务活动而发生的各种消耗。医疗成本反映了医院治疗工作质量的综合指标，是财政补偿医疗耗费的尺度，是制定医疗价格的一项参考因素，也是医院科学决策的重要依据。成本精细化管理就是通过成本核算、成本分析、成本控制、成本预测等一系列流程来优化成本、降低成本的管理活动。成本精细化管理体系建设方案有以下重点。

（一）形成完整的成本核算体系

根据成本核算对象，医院成本可以分为分科室成本、医疗服务项目成本、病种成本、床日和诊次成本几个层级。（1）科室成本核算，是指将医院业务活动发生的各种耗费，按照成本核算单元进行归集和分配，计算出科室成本的过程。（2）医疗服务项目成本核算，是指以临床服务类、医疗技术类及医疗辅助类科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算各医疗服务项目单位成本的过程。（3）病种成本核算，是指以病种为核算对象，按一定流程和方法归集相关费用，计算病种成本的过程。（4）诊次和床日成本核算，是以诊次、床日为核算对象，将科室成本分摊到门急诊人次、住院床日中，计算出诊次成本和床日成本的过程。

（二）采用科学的成本核算方法。

相对企业提供标准化的产品不同，大型综合医院开展的医疗项目有3000多种，病种更是在两万种以上。医院科室按科室性质可分为医疗科室、医技科室、医辅科室、后勤科室、行政管理科室，医疗间接成本占比非常大[3]。如果仅仅同企业成本核算一样简单地按工作量进行分摊的话，分摊结果可能不公允，成本数据质量得不到保证。

1.科室成本核算方法。先将各核算单元医疗业务支出耗费归集到成本核算单元，划分直接成本和间接成本，直接成本直接计入，间接成本分配计入，归集形成科室业务成本。再按照分项逐级分步结转的三级分摊方法，依次对行政后勤类科室耗费、医疗辅助类科室耗费、医疗技术类科室进行结转，形成临床服务科室医疗成本。

2.项目成本核算方法。针对医院间接成本比例大的特点，计算项目成本时可以引入“作业成本法”，结合医院特点，采用计算机建模，确保分摊公允性和成本核算的准确性。“作业成本法”以“服务项目消耗作业，作业消耗资源”为指导思想[4]。项目成本核算依据医院医疗业务流程和财务数据，将医疗服务项目分解成不同作业，将科室直接成本对应归集到作业上，其余科室直接成本通过成本动因分摊到各个作业上，最后将项目作业进行汇总，从而得到医疗服务项目的项目成本。

3.病种成本核算方法。病种成本核算办法是将为治疗某一病种所耗费的医疗项目成本、单独收费材料成本及药品成本进行叠加[5]。

某病种总成本=∑（该病种出院病人核算期间内各医疗服务项目工作量×各该项目单位成本+单独收费材料成本+药品成本)

某病种单位成本=该病种总成本/该病种出院病人总例数

三、医院成本精细化管理建设实施

（一）医疗项目成本核算实施步骤。

在科室成本核算基础上，采用作业成本法，通过直接计入和成本动因（工时比、面积、人员数等）分摊，把科室成本核算结果分配到“作业（医疗流程、医疗环节）”，再分配计算出医疗项目成本[6]。主要包括以下几个实施步骤：

第一步：基础数据采集及核对。医疗项目成本核算需要采集收入数据、设备数据、物资数据、面积统计数据、人员工资数据等。这些数据分布于医院各个信息系统，需要通过设计数据接口等方式进行归集。

第二步：作业划分。根据科室内从事医疗活动的人员的工作内容和工作流程，进行作业划分。门诊类科室（例如：分诊、诊断、治疗）。病房类科室（例如：医生交接班、医生查房、医生开医嘱、医生治疗、护士交接班、护士扫床、护士治疗、床位使用）。医技类科室（例如CT室：登记、检查、拍片、诊断出报告）。

第三步：直接数据采集。通过医疗医技科室调研，确定人员作业耗时比，作业使用的设备（作业与设备对应），作业消耗的材料（作业与消耗的材料对应）。

第四步：数据处理。设置分摊参数，将能够直接计入的成本进行作业归集，包括作业中涉及到的人力、材料、设备。成本核算员需要对作业及医疗项目所耗直接成本进行划分，并对项目所耗时间、涉及的作业等参数进行设置。

第五步：项目核算。通过系统中设置的计算模型，将科室成本分配到作业成本中。在计算出科室医疗项目成本的基础上，通过加权平均计算出院级医疗项目成本。

第六步：结果分析。运用对比分析、因素分析、结构分析和量本利分析等方法，开展项目成本数据分析。形成项目单位成本分析报告，发现问题，提出解决方案。

（二）病种成本核算实施步骤。

病种以ICD10为标准诊断码和ICD9为标准手术编码对病种进行定义。通过归集每一个病种所涉及的所有药品价格及单收费材料的采购价格以及诊疗项目的平均数量，建立相应病种成本模型，核算出院级病种成本和科室病种成本[7]。

第一步：数据采集。采集核算年度内住院病人的病历首页，按年龄、转归等条件进行筛选。用筛选出的病历对住院收费明细数据进行筛选。

第二步：数据处理。将数据通过接口或手工等方式录入病种成本核算系统，归集出所有住院病人的病历所涉及的病种。

第三步：科室级病种成本核算。以科室病种为单位，统计、合并住院收费明细中的诊疗项目，形成各诊疗项目累计数量。通过系统中模型计算得出科室级病种成本。

第四步：院级病种成本核算。以全院病种为单位，统计、合并住院收费明细中的诊疗项目，形成各诊疗项目累计数量。通过系统中模型计算得出院级病种成本。

第五步：结果分析。运用结构分析、趋势分析以及数据挖掘等方法，开展病种成本分析，发现问题，提出对策。

四、医院成本精细化管理体系应用启示

（一）成本精细化管理为医院“内涵式”发展提供支撑

公立医院经过多年快速发展，资源配置与运营管理呈现出空间分散、体量大、范围广、复杂程度高的特征，工作难度进一步增大。医院医疗业务量和收入增长遇到瓶颈，医务人员超负荷工作现象严重[8]。同时，药占比偏高，耗材增幅较快，收入结构不合理。因此，医院应当从“增量式”发展向“内涵式”发展转变，需要围绕资源配置、服务拓展与优化、业务质量与效率、支出与成本控制、业务规划与全面预算、绩效评价与分配等核心要素，推进成本精细化管理。成本精细化管理提供的医疗业务成本数据，使管理者多维度、多角度掌握医疗成本及构成，能优化资源配置，为绩效考评、内部分配提供数据平台。

（二）开展成本数据挖掘分析，找准成本控制点

以成本精细化管理体系为支撑，对各科、医疗组的费用情况进行系统分析和评价，重点对各医疗组出院患者费用、部分常规病种、部分高额病种、出院患者排名靠前的病种总费用、材料费用、药品费用进行专项分析。引导科室规范诊疗，对材料费、药品费异常偏高的医疗组，采用数据挖掘工具分析明细数据，借助循证医学方法和工具，通过制定和优化病种临床路径，对病种诊疗全过程行为进行规范，采用医护一体模式，保证诊疗行为统一规范，从而有效降低医药成本[9]。

（三）完善的成本管理制度，合理配置机构和人员

成本精细化管理的成功实施需要合理配置机构和人员。医院应成立由院长为组长，总会计师为副组长的成本管理工作领导小组，成员包括财务、信息、后勤、设备物资、人事、统计、护理、医务等相关部门负责人。成立由“成本预算管理委员会-成本管理办公室-职能和临床科室成本核算员”组成的成本管控三级组织，分别负责管理决策、核算分析、目标执行职能。医院财务部门应根据按照要求，在本部门设立成本核算工作岗位，同时在医院各科室确定兼职成本核算员和成本专管员，并形成有约束力的成本管理制度和岗位职责。

成本管理精细化工作的推动需要领导重视和全院的参与，通过定期召开成本管理专题汇报，提出管控重点及目标，评价管控效果。强化成本管控理念和方法宣传培训，让节约成本的理念深入人心，真正做到成本管控的全员参与和全程控制。