城乡居民大病保险存在问题及对策探讨

邵光磊

摘 要：经过近年来的试点推进，大病保险已覆盖全国10.5亿城乡居民，且发展迅速，成效明显。实践证明，它是政府购买公共服务在医疗保障领域的有益探索，也是运用商业保险机制转变政府职能、创新社会治理方式的有力举措。同时，在城乡居民大病保险政策施行的过程当中，成效明显与问题突出的形势并存。本文分析了城乡居民大病保险在运行过程中存在的共性问题，并提出了针对性的意见建议。

关键词：大病保险 运行情况 问题与对策

2012年8月24日，六部委（發展改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保监会）联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，由政府主导，商业保险机构承办的大病保险体系逐步展开。近年来，随着大病保险工作在全国的稳步推进，收到成效显著的同时，一些深层次的问题也逐渐暴露出来，成为制约大病保险健康发展的瓶颈。

一、大病保险基本情况

大病保险并不是针对医学上所说的重大疾病，而是根据家庭所支付的医疗费用进行界定的概念。世界卫生组织提出，一个家庭一年用于医疗的总费用如果大于这个家庭除去必须的生活开支费用的总收入的40%便表明医疗给这个家庭带来了灾难性的支出，在国际上大病有着“家庭灾难性医疗支出”的名称。我国城乡居民大病保险是有关政府部门根据城乡居民的年收入情况，从社会医疗保险中的提出部分资金作为大病保险的费用，同时政府通过公平公正的招标方式确认了大病保险工作开展的相关商业保险机构。城乡居民在参保后如果符合相应的大病保险赔偿要求便可得到除去合规的基本医疗费用后的相应商业保险机构的医疗保险报销费用。

我国大病保险参保的城乡居民如果身患大病，不但可以获得社保的相关医疗保障，同时能够得到高额医疗费用的进一步补偿，这不但减轻了城乡居民的医疗开支压力，让社会医疗保障制度得到完善和补充，而且能够有效解决城乡居民因大病高额医疗费用导致家庭贫困的现实问题。大病保险工作的合理开展，是保证城乡居民生活质量，是加速社会平稳发展的重要体现。大病保险成为部分困难群众的“救急钱”。城乡居民“因大病致贫”、“因大病返贫”问题得到有效缓解，尤其是对困难家庭雪中送炭，对兜实社会保障底线、安定民心发挥了积极作用。

二、大病保险目前存在的问题

一是风险分担机制不健全。保险公司与政府部门签订的合同中多数约定了政策性亏损由保险公司和政府共同分担，但是合同中没有定义什么样的亏损属于政策性亏损，且保险公司的分担比例由招投标确定，具体从10%到80%不等。实际发生亏损时，保险公司与政府协商的难度很大，风险分担难以落到实处。此外不合理医疗行为难以管控也助长了亏损的风险提升。长期以来，“以药养医”成为医疗机构的基本生存方式，商业保险公司管控起来难度很大，过度诊疗和虚假赔付对大病保险制度的健康运行造成极大的威胁。

二是筹资水平仍然有限。目前，全国各地的统筹水平都在连年增长，但是和迅速攀升的医疗费用相比，这个筹资水平仍然偏低，不利于参保群众享受充分的保障待遇，也不利于抵御风险。参保人数较少的县区，出现亏损的风险较大。

三是部分地区大病保险政策执行出现偏差。部分地区在执行全省大病保险实施方案时提出了有别于方案的要求，公司很难满足。如有的地区要求县级统筹，即按县（区）而不是按市（州）核算成本和盈亏率，增加了保险公司的经营风险;有的要求用现金方式支付赔款，增加了资金风险;有的要求将大病保险保费留在当地接受政府监管，违反了保险公司关于保费上划的财务规定;有的要求保费按季度支付，提高了保险公司的资金成本等等。

三、相关的意见建议

大病保险体现出强烈的惠民利民的特征，相关政府必须要执行好大病医疗保险政策，这是维护当地社会稳定的重要抓手，是防止人民群众“因病致贫，因病返贫”的重要途径，同时也是建立多元化医疗保障系统，进一步提高医疗保障力度的有效手段。

针对上述存在问题，笔者建议一是协调国务院医改办等相关部委，进一步明确大病保险的定位和盈亏调节办法。大病保险不同于普通的完全市场化的商业保险，是政府主导、保险公司承办的一种特殊的保险业务，大病保险制度是国家医疗保障制度的组成部分，因此，建议从政策层面进一步明确大病保险的定位，并对保险公司的盈亏率提出操作性更强的调节办法，真正落实“收支平衡、保本微利”的原则，确保此项业务的长期可持续发展。

二是建立全国大病保险数据库，加强基础数据的统计分析。保险公司在测算筹资水平时，最大的困难是历史基础数据薄弱，以至于无法做到用数字说话。如果能够在全国范围内有计划、有步骤的建立大病保险数据库，就可以最终制定全国性大病保险费率测算表，扭转保险公司在测算筹资水平时“拍脑瓜”的被动局面。

三是持续加强承办保险公司的服务水平和风险管控能力。建议承保大病保险的公司研究制定大病保险理赔流程、理赔时限、归档案卷、电话回访等行业标准，形成统一的大病保险理赔服务。同时在考核导向、系统开发、制度建设、人员配备等方面必须切实承担管理责任，加大软硬件投入，使得公司具备做好服务和管理的主观动力和物质条件。

参考文献

[1] 陈文辉.我国城乡居民大病保险发展模式研究[M].中国经济出版社，2013（3）.

[2] 乌日图.关于大病保险的思考.[J].中国医疗保险，2013（01）.

[3] 徐翠薇，左停.城乡居民大病保险制度统一性与灵活性研究[J].农村社会保障，2017（12）

[4] 姜学夫.我国大病保险制度面临问题及可持续发展建议[J].中国人力资源社会保障，2018（10）.

[5] 杨睿.我国大病医疗保险制度及其发展策略[J].中国卫生政策研究，2013（06）.

[6] 仇雨临，黄国武.大病保险运行机制研究：基于国内外的经验[J].中州学刊，2014（01）.