骨水泥强化椎弓根螺钉联合椎间融合复位治疗老年重度腰椎滑脱的疗效

曹来震 魏鹤新 张卫超 何达

腰椎滑脱是临床常见的疾病，重度腰椎滑脱是MeyerdingⅡ度及以上的滑脱。对于重度腰椎滑脱的手术治疗目前主要以后路减压内固定术为主。老年患者往往伴有骨质疏松、慢性病，且自身对手术的耐受力较差，导致治疗极为困难。因此，对于患有重度腰椎滑脱的老年患者，手术失败的概率往往很高[1-2]，且术后并发症较多[3]。本研究主要探讨骨水泥强化椎弓根螺钉联合椎间融合复位技术治疗老年重度腰椎滑脱的疗效。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)纳入标准：根据Meyerding分级，所有患者均达到Ⅱ度以上滑脱；年龄>60岁；经骨密度检查证实存在骨量减少或骨质疏松。(2)排除标准：既往有腰椎外伤史；合并椎管内肿瘤、脊柱结核、脊柱感染疾病；存在先天性髋关节发育不良、先天性下肢畸形。

2.病例来源：回顾分析2012年1月至2017年12月廊坊市第四人民医院骨科收治的112例老年重度腰椎滑脱患者的病历资料。术前影像学检查：L4/5滑脱20例，L5/S1滑脱92例；Ⅱ度滑脱74例，Ⅲ度滑脱37例，Ⅳ度滑脱1例。病程(8.00±3.59)(1.00～15.00)年。腰痛112例，下肢疼痛84例，下肢麻术66例，出现大小便障碍10例。根据患者意愿将患者分为椎弓根螺钉组(51例)和骨水泥强化组(61例)。椎弓根螺钉组：男21例，女30例，年龄(64.42±9.72)(61～72)岁。骨水泥强化组：男22例，女39例，年龄(69.71±11.65)(64～76)岁。两组患者的年龄、性别等基线资料差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

二、方法

1.手术方法：采用全身麻醉，患者取俯卧位，通过 “C”型臂X线机定位。确认病变节段后，以病变节段为中心依次切开皮肤及皮下组织，剥离双侧椎旁肌直至双侧关节突关节外侧缘。在上关节突下缘或附突开路，用椎弓根探子制备椎弓根通路，透视位置准确无误，以4.5 mm攻丝改锥扩大进针通道。在 “C”型臂X线机透视下于每个椎弓根通道内放置1.5 ml骨水泥，之后放置椎弓根螺钉。椎弓根螺钉组攻丝改锥扩大后直接放置椎弓根螺钉。上一椎体使用长尾钉，以便复位，骨水泥凝固后，去除椎板，切除部分上关节突，充分显露该节段的出口根和行走根。去除双侧关节突关节，切开椎间盘，取出部分间盘和髓核组织，逐级撑开，注意避免撑破终板。待椎间完全松解后，取出松动的间盘及髓核，进一步处理骨性终板植骨床，放置椎间融合器，透视确认融合器位置良好，以连杆固定，尝试复位。放置引流管，逐层缝合伤口。

2.评价指标：所有患者入院后完善腰椎正侧位X线、CT及MRI检查。随访期间复查腰椎X线及CT。根据术前及术后的腰椎X线片测量腰椎滑脱程度。比较术后3 d和末次随访时腰椎X线片上椎弓根螺钉和相应节段上椎板的角度，相差5°以上则认为存在螺钉松动，或末次随访时在腰椎CT影像上观察到存在椎弓根周围透光影则认为存在螺钉松动。末次随访时，在腰椎CT影像上观察椎间融合情况，存在椎间连续的骨性结构则认为获得椎间融合。采用双能X线吸收测定法(dual energy X-ray absorptiometry，DEXA)测定双侧股骨近端密度，以T≤-2.5为诊断骨质疏松的标准。采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)及日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association，JOA)腰腿痛评分评价两组患者的临床症状。

3.统计学处理：采用SPSS 18.0统计学软件对数据进行处理。计量资料均符合正态性检验，采用两独立样本t检验。组间计数资料采用Pearsonχ2检验，组间等级数据采用Mann-WhitneyU检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

112例患者均获得随访，随访时间(25.81±12.14)个月。3例患者出现骨水泥渗漏到椎体外侧，但未进入椎管，均无明显临床症状。经Mann-WhitneyU检验，术前两组腰椎滑脱等级差异无统计学意义(P>0.05)，术后骨水泥强化组滑脱复位情况优于椎弓根螺钉组(P<0.05)，见表1。骨水泥强化组椎间融合58例(95.1%)、不融合3例(4.91%)，椎弓根螺钉组椎间融合42例(82.4%)、不融合9例(17.6%)，骨水泥强化组椎间融合率高于椎弓根螺钉组(χ2=4.705，P<0.05)。骨水泥强化组骨质疏松42例(68.9%)、无骨质疏松19例(31.1%)，椎弓根螺钉组骨质疏松31例(60.8%)、无骨质疏松20例(39.2%)，两组骨质疏松情况比较差异无统计学意义(χ2=0.797，P=0.428)。经两独立样本t检验，两组JOA评分和ODI评分差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。椎弓根螺钉组螺钉松动4例，无螺钉断裂情况；骨水泥强化组螺钉断裂1例，无螺钉松动情况。典型病例见图1。

讨 论

腰椎滑脱是上位椎体相对于下位椎体向前滑移。腰椎滑脱患者的临床表现复杂，主要表现为腰部疼痛，有时还伴有坐骨神经受压或马尾神经受压症状[4]。其病理过程包括3个阶段，即腰椎前凸增加、骨盆后倾、脊柱矢状面失衡，个别患者会出现屈髋屈膝代偿失衡[5]。患者一旦发生腰椎滑脱，脊柱力线将向前移，在站立行走时，腰椎生理性前凸代偿性增大，导致身体上半部的重量集中在滑脱节段下位椎体前缘。为顺利完成力线传导，骨盆会出现代偿性前倾角减小。这时，在滑脱节段出现应力集中点，有时还会出现外观上的滑脱节段后凸表现[6]。病变节段周围的韧带在异常应力的刺激下增生肥厚，邻近肌肉也会代偿性呈痉挛状态。因此，维持脊柱矢状面的平衡尤为重要。如果滑脱程度进一步加重或者肌肉萎缩破坏了目前的平衡状态，患者在直立行走时，为了维持脊柱的矢状面平衡，会出现屈髋屈膝步态。

老年重度腰椎滑脱一直是脊柱外科领域的一大难题[7]。老年患者往往伴有骨质疏松，在漫长的病史形成过程中，脊柱整体的外平衡结构如肌肉、韧带等已经适应了这种状态，接受单纯的滑脱手术后这一节段依然是整个脊柱的应力集中点，并未得到有效改善。在椎间融合前，患者在行走时，身体应力都会集中在椎弓根螺钉上。如果老年患者骨质疏松严重，椎弓根螺钉的把持力会明显下降，术后会出现螺钉松动甚至退钉现象，导致椎弓根螺钉失效，甚至需要翻修[8]。骨质疏松对于腰椎滑脱手术的影响还表现在滑脱复位时提拉钉承受很大的把持力，可能会导致术中脱钉。

表1 两组术前及术后腰椎滑脱等级情况(例)

表2 两组术前及术后ODI评分和JOA评分比较分)

图1患者男，67岁，因腰部疼痛伴间歇跛行1年加重2个月入院A，B术前正侧位X线示腰椎滑脱等级为Ⅲ度，予以腰椎后路椎板减压椎弓根螺钉固定+骨水泥强化椎间植骨内固定术C，D术后正侧位X线示腰椎滑脱等级为Ⅰ度

腰椎滑脱手术是否需要复位是目前的研究热点。有学者认为，滑脱手术应该予以复位，但是不强调必须复位，复位后可以重建脊柱矢状面平衡，改善临床症状，利于神经恢复[9]。有学者则认为，对于重度腰椎滑脱患者，复位和不复位术后临床症状改善情况差异无统计学意义[10]。有学者指出，滑脱超过下位椎体1/3时需要复位，不超过1/3时不需复位[11]。腰椎滑脱手术的关键是腰椎充分减压、椎间融合以及稳定的固定，其中获得椎间融合是预后良好的有效保障[12]。由于老年骨质疏松患者存在局部节段僵硬、活动度差、复位困难、椎弓根螺钉的把持力不足以提拉复位等因素，使得在复位过程中可能会出现椎弓根螺钉在椎体内的位置发生变化。

内固定失效会导致椎间融合失败，局部形成假关节。坚强的椎弓根螺钉固定是腰椎滑脱手术术后椎间融合的基本保障，获得椎间融合是评价手术成功的重要因素[13]。增加椎弓根螺钉把持力的方法有3种：(1)膨胀螺钉；(2)经椎弓根螺钉注射骨水泥；(3)在椎体内放置骨水泥后，在骨水泥凝固前放置椎弓根螺钉。由于前两种方法需要特殊椎弓根螺钉，因此其应用受到限制。目前，临床多采用第3种方法治疗老年重度腰椎滑脱，常规螺钉即可获得良好的滑脱复位效果，手术失败率明显降低。虽然骨水泥椎弓根螺钉治疗老年重度腰椎滑脱的临床效果显著，但是对椎弓根螺钉植入技术要求较高，因此，本研究在“C”型臂X线机引导下进行手术，有3例骨水泥渗漏到椎体外侧，无进入椎管现象，均无明显临床症状。骨水泥渗漏只局限于单侧，对腰椎稳定性影响不大。本研究骨水泥强化组有1例术后6个月出现单侧椎弓根螺钉断裂，考虑因患者骨盆入射角大以及肥胖导致椎弓根螺钉承受的剪切力太大所致。

综上所述，骨水泥强化椎弓根螺钉联合椎间融合复位技术治疗老年重度腰椎滑脱的疗效优于单纯使用椎弓根螺钉治疗。但本研究为单中心回顾性研究，随访时间较短，今后将通过多中心、大样本的研究予以证实。