不同角度内镜介入对难治性鼻出血隐匿出血部位的观察和治疗研究

高波 邓碧凡 廖敏

【摘 要】目的：探讨不同角度内镜介入治疗在难治性鼻出血中的应用效果及安全性。方法：选取我院2017年7月—2018年12月100例难治性鼻出血患者临床资料进行回顾性分析，根据治疗方案不同分为填塞组（n=40）与内镜组（n=60）。内镜组采取不同角度内镜止血治疗，填塞组采取鼻腔填塞治疗。统计两组临床疗效、恢复情况（出血量、止血时间、鼻腔通气恢复时间、鼻腔黏膜恢复时间、住院时间）、治疗后综合征反应（发热、鼻痛、头痛、鼻塞）发生率、疼痛程度、并发症（鼻腔粘连、泪囊炎、继发性鼻-鼻窦炎、咽鼓管功能异常）发生率。结果：（1）临床疗效：内镜组总有效率100.00%（60/60）高于填塞组77.50%（31/40，P<0.05）;（2）恢复情况：内镜组出血量少于填塞组，止血时间、鼻腔通气恢复时间、鼻腔黏膜恢复时间、住院时间短于填塞组（P<0.05）;（3）综合征反应：内镜组治疗后综合征反应发生率（11.67%）低于填塞组（62.50%，P<0.05）;（4）疼痛程度：内镜组疼痛程度情况优于填塞组（P<0.05）;（5）并发症：内镜组并发症发生率5.00%（3/60）低于填塞组45.00%（18/40，P<0.05）。结论：采取不同角度内镜介入对难治性鼻出血患者予以止血治疗，可明确出血部位，提高止血效果，缩短止血时间、鼻腔通气恢复及鼻腔黏膜恢复时间，促使患者及早康复，减少不良反应，减少疼痛，并发症发生率较低，安全性高。

【关键词】内镜;电凝止血;鼻腔填塞;难治性鼻出血;隐匿出血;并发症

【中图分类号】R765.23【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2019）13--01

鼻出血为耳鼻咽喉科多发疾病，部分鼻出血通过前鼻镜检查可明确出血部位，如利特尔区出血，但若鼻出血位置较隐匿，则会显著增加诊断及治疗难度[1-2]。难治性鼻出血在临床医学中又被称为顽固性鼻出血，其出血位置多隐蔽，故经前鼻镜检查较难发现出血位置，且其出血量较多，无规律性[3-4]。传统临床多采取鼻腔填塞对难治性鼻出血患者予以局部压迫止血，但由于出血位置未明确、填塞治疗存在解剖死角，故止血效果不佳，且易增加患者痛苦感，反复填塞还会显著增加鼻腔感染等并发症发生风险，尤其是合并心脏病及高血压者，极易引发贫血、失血性休克等[5]。随着内镜技术不断发展，难治性鼻出血治療思路及方式得到拓宽，通过鼻内镜检查，辅助吸引器可明确出血点，配合等离子、电凝、射频及微波等烧灼止血方式，可提高止血效果。且有相关研究指出，鼻内镜下电凝止血创伤小、止血较快[6]。本研究选取我院100例难治性鼻出血患者，探讨不同角度内镜介入应用效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2017年7月—2018年12月100例难治性鼻出血患者临床资料进行回顾性分析，根据方案不同分为填塞组（n=40）与内镜组（n=60），两组性别、年龄、出血侧、合并疾病、户籍性质、付费方式、抽烟及喝酒情况等临床资料均衡可比（P>0.05），见表1，且本研究符合《世界医学会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 选取标准

1.2.1 纳入标准 （1）既往采取药物或前后鼻孔填塞、局部压迫等治疗后仍未有效控制、反复发作;（2）单侧鼻腔出血;（3）均具有明确出血点;（4）知晓本研究，签署同意书。

1.2.2 排除标准 （1）合并凝血功能障碍病变者;（2）合并鼻腔恶性肿瘤者;（3）合并脑血管病变者;（4）合并再生障碍性贫血、白血病者;（5）合并鼻咽部纤维血管瘤者。

1.3 方法

1.3.1 内镜组 采取不同角度内镜止血治疗，患者卧位，头部略后仰，若鼻腔内有填塞物，则逐渐抽出，并于抽取时查看出血来源;用0°、30°或70°鼻内镜辅助下采取吸引器清理鼻腔中血痂与分泌物，鼻腔内放置利多卡因、肾上腺素混合液浸润的棉片以收缩、麻醉黏膜，取出棉片，用鼻内镜自上至下、由浅入深明确具体出血点，重点探查鼻道后穹窿、蝶筛隐窝、下鼻道、中鼻道、鼻中隔前端等临床常见出血位置，经内镜观察可见活动出血点，或出血部位呈淡红色或灰色火山口样或栗粒样乳头状突起，以吸引器轻吸可疑出血点，可诱发活动性出血。明确具体出血位置后采取单极电凝头（设定功率至20 W）对准出血点中心处启动电凝，时间控制于2 s以内，可见和电凝头接触面快速萎缩为灰黑色，且出血点和周围黏膜结痂;创面均匀涂抹适量氧氟沙星眼膏。

1.3.2 填塞组 采取鼻腔填塞治疗，“层叠式”填塞，选取适量10～20 cm凡士林纱条，前端反折约1～2 cm，镊子夹前端反折部位逐渐置于鼻腔后上方嵌紧，尽可能以出血点为中心，有效覆盖术区，并将剩余留于鼻腔外部分呈梯形一层一层自后向前、自上至下连续填塞，确保纱条充满鼻腔;控制出血后叮嘱患者注意休息，并密切观察其一般状况，常规给予抗生素、静脉止血药物;填塞后48 h内参照患者具体状况逐渐抽出填塞纱条，若再次出血则重新进行填塞。出血量较小者可修剪合适大小膨胀海绵填塞鼻腔，海绵接触出血后膨胀压迫止血点。

1.4 观察指标 （1）统计两组临床疗效，治疗后1个月内鼻腔同一部位无出血为治愈;治疗后鼻出血次数及出血量有所减少，但仍存在出血为有效;未至上述标准为无效;总有效率=（治愈+有效）/总例数×100%[7]。（2）统计两组恢复情况，包括出血量、止血时间、鼻腔通气恢复时间、鼻腔黏膜恢复时间、住院时间。（3）统计两组治疗后综合征反应发生率，包括发热、鼻痛、头痛、鼻塞。（4）统计两组疼痛程度，依据VAS量表予以评估，0分为无痛，1～3分为可耐受性轻微疼痛，未对睡眠及饮食产生影响;4～6分为明显疼痛，对睡眠及正常饮食产生一定影响，需采取对应处理措施;7～10分为强烈疼痛[8]。（5）统计两组并发症发生率，包括鼻腔粘连、泪囊炎、继发性鼻-鼻窦炎、咽鼓管功能异常。

1.5 统计学方法 通过SPSS20.0对数据进行分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，等级资料采用Ridit检验，计量资料（）表示，t检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效 内镜组总有效率（100.00%）高于填塞组（77.50%，P<0.05）。见表2。

2.2 恢复情况 内镜组出血量少于填塞组，止血时间、鼻腔通气恢复时间、鼻腔黏膜恢复时间、住院时间短于填塞组（P<0.05）。见表3。

2.3 综合征反应发生率 内镜组治疗后综合征反应发生率（11.67%）低于填塞组（62.50%，P<0.05）。见表4。

2.4 疼痛程度 内镜组疼痛程度情况优于填塞组（P<0.05）。见表5。

2.5 并发症发生率 内镜组并发症发生率（5.00%）低于填塞组（45.00%，P<0.05）。见表6。

3 讨论

难治性鼻出血为采取对应治疗措施实施干预后仍反复出血，且经前鼻镜检查难以发现出血位置的隐匿出血类型，其致病因素较复杂，与长期饮酒、抽烟、动脉粥样硬化、气候等均具有一定相关性，对患者生活质量产生了极大影响[9-10]。因此，如何对难治性鼻出血患者予以安全有效治疗成为研究热点。

鼻腔填塞为传统临床治疗难治性鼻出血的重要措施，虽可取得一定效果，但易增加患者痛苦感，且多次重复填塞可致鼻黏膜糜烂，并引发继发性出血与感染等。同时，常规前后鼻孔填塞，由于鼻腔内部结构复杂，出血点位置较深，凡士林纱条难以有效填塞压迫处于嗅裂、中鼻道及下鼻道深部的隐蔽、狭窄处出血点，且即使可压迫止血，其操作仍存在盲目性，填塞范围多显著超出出血点范围[11-12]。此外，鼻腔填塞应合理控制填塞时间，避免填塞时间过长造成黏膜损伤，取出鼻腔填塞物后则易造成反复出血，需再次进行填塞治疗，进一步增加鼻黏膜损伤风险。另国内外大量研究表明，填塞止血时间长，可营造相对厌氧菌环境，致使大量细菌繁殖，尤其因过度失血以致机体抵抗力较弱时，细菌更易生成毒素，经糜烂黏膜进入血液，内源性前列腺素生成产生刺激性作用，增加中毒性休克综合征发生风险[13-14]。近些年，虽然填充止血材料不断发展，高分子膨胀材料在临床得到普及应用，可有效延长填塞时长，但此类填塞材料于鼻腔中压力显著小于凡士林纱条，故难以取得理想壓迫止血效果[15-16]。

随着内镜技术发展，难治性鼻出血诊治水平得到提升，鼻内镜具备图像清晰、视野广阔、视角多、放大功效等优势。明确出血点为鼻出血治疗关键，尤其针对出血位置隐匿而较难止血者[17-18]。本研究所用鼻内镜包括0°、30°、70°三种类型，可清晰观察鼻腔到鼻咽部各个部位，准确定位出血点并予以有效止血处理，可避免传统填塞治疗盲目性，减少鼻黏膜损伤。鼻内镜下电凝创伤小，且费用低廉，易被广大患者接受[19-20]。徐明录等[21]研究结果显示，采取鼻内镜下电凝止血，其治愈率高达97.6%，且复发率仅为2.4%。肖涛等学者[22]发现采取鼻内镜下电凝止血者黏膜再创伤出血及糜烂发生率仅为13.33%，且抑郁及焦虑改善效果显著。本研究结果显示，内镜组总有效率高于填塞组，恢复情况及疼痛程度优于填塞组（P<0.05），表明采取不同角度内镜介入对难治性鼻出血患者予以止血治疗，可更有效提高止血效果，减轻疼痛程度，缩短患者康复用时。分析其原因在于：不同角度鼻内镜对鼻腔隐匿部位探查，避免遗漏。同时，电凝强度调节范围大，其探头较长，可达到鼻腔任何位置，以此安全有效止血。另由本研究结果可知，治疗后内镜组综合征反应发生率及并发症发生率低于填塞组（P<0.05），提示不同角度内镜电凝治疗不仅能有效提高难治性鼻出血治疗效果，且减少不良反应，降低并发症发生，保证治疗安全性，对促使患者及早康复具有积极意义。

综上所述，采取不同角度内镜介入对难治性鼻出血患者予以止血治疗，可明确出血部位，提高止血效果，缩短止血时间、鼻腔通气恢复及鼻腔黏膜恢复时间，促使患者及早康复出院，减少治疗后综合征反应，且疼痛感较轻、并发症发生率较低，具有安全性。

参考文献

王占军.鼻内镜下电凝治疗难治性鼻出血168例分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29（5）：468-469.

G?kdo?an O，Kizil Y，Aydil U，et al.Sphenopalatine artery pseudoaneurysm： a rare cause of intractable epistaxis after endoscopic sinus surgery[J].J Craniofac Surg，2014，25（2）：539-541.

王岳衡，李景涛.难治性鼻出血鼻内镜下止血的疗效分析[J].临床军医杂志，2015，43（2）：210-212.

原红艳，张淑香.鼻内镜下难治性鼻出血的诊治[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2013，8（7）：666-667.

Kobayashi Y，Komazawa Y，Yuki M，et al.Use of anticoagulant or antiplatelet agents is not related to epistaxis in patients undergoing transnasal endoscopy[J].Endosc Int Open，2018，6（1）：E104-E110.

贾子欣，张瑞玲，刘海宁，等.鼻内镜下治疗难治性鼻出血的研究[J].现代中西医结合杂志，2014，23（33）：3677-3679.

蒋传亚，纪东.鼻内镜下老年难治性鼻出血治疗临床分析[J].安徽医学，2016，37（3）：321-323.

乌日娜.鼻内镜下治疗难治性鼻出血的临床研究[D].新疆医科大学，2017.