美国版“药神”在行动

袁野

也有人指责他们这是药品掠夺，毕竟美加两国的人口相差近10倍，

哪怕很小比例的美国患者造访都会给加拿大造成极大压力。

“我们听到很多评论，比如‘加拿大需要竖起一堵墙。”

利嘉·格林赛德神经高度紧张，心脏狂跳，手心不住地冒冷汗。尽管如此，这位一向遵纪守法的美国明尼苏达州妈妈，还是紧紧握着方向盘，开着她的马自达跨境走私。

她的13岁女儿患有I型糖尿病，需要胰岛素。在美国，一瓶胰岛素可能要卖几百美元，而在加拿大，售价只有十分之一。

巨大的价格差，令格林赛德不得不铤而走险。6月底，她和她的5位同行者已经去过一次加拿大了，在安大略省的弗朗西斯堡镇，她们花1200美元，买回了在美国售价1.2万美元的药物。

“感觉我们就像在抢劫这家药店。”同行的I型糖尿病患者奎因·奈斯特姆说。“上一次我手里拿着10瓶胰岛素，已经是好几年前的事儿了。”

“我不是药神”

这是一条风景如画的路线：从美国明尼苏达州开往威斯康星州，经伊利诺伊州和密歇根州，到达加拿大安大略省的伦敦——将近一个世纪前，弗雷德里克·班廷就是在这里发现了胰岛素。

美国非营利组织“I型国际”给这条北上买药路线的代号是，“加拿大大篷車之旅”——去年11月左右，超过7000名难民组成“大篷车队”，自中美洲洪都拉斯等国出发，千里迢迢奔向美国寻求庇护。

与中美洲难民不同的是，按计划，“加拿大大篷车之旅”行动一般一月一次，每次为期3天，参与者们自驾或坐上“I型国际”包下的长途大巴奔赴邻国，花一天时间扫荡药店，然后再坐12个半小时的车回家，费用全部自理。

与中美洲难民相同的是，“加拿大大篷车之旅”参与者们期望自己的生活能有个美好的转变。

胰岛素是主要矛盾：根据美国糖尿病协会（ADA）的数据，超过3000万美国人患有糖尿病，约为人口的十分之一。有750万人离不开胰岛素，其中包括150万每日三餐前都要注射的I型糖尿病患者——I型病一般于儿童和青壮年时期开始发病，很可能得自遗传，无法预防也无法治愈。

ADA和南加州大学的报告显示，2007年到2016年间，主要品牌的胰岛素标价上升了252%，净价上升了57%。周边产品的价格也涨上了天：血糖试纸每月要298美元、针头68美元、注射器238美元……

当地时间2018 年5月10日，美国明尼苏达州里奇菲尔德，在家中，妮可·史密斯-霍特展示一条纪念她儿子亚历克的毯子（东方IC 图）

而根据最新统计，美国家庭年平均收入为61372美元。

虽然由于医疗保险和退税，大多数美国人不用支付原价购买胰岛素，但有些人却不得不这么做，特别是那些没有保险或者保险自付金额过大的人——耶鲁大学医学院统计，将近四分之一的美国糖尿病患者没有遵照医嘱使用胰岛素。

万般无奈之下，一些患者冒险选择自行减药，减少注射频次和剂量，或者违背医嘱、改用更便宜的胰岛素品牌。这么做的风险毋庸置疑：血糖控制不佳会导致失明、肾功能衰竭、截肢、心脏病和中风，短期内胰岛素不足的患者可能发生糖尿病酮症酸中毒（DKA），在几天、甚至几小时内丧命。

部分患者和他们的家人决定为自己的命运挺身而斗。他们上网寻找胰岛素“黑市”，和卖家在咖啡馆和商场停车场接头：两辆车并排停在一起不熄火，双方一手交钱一手交货，就像毒贩交易一样刺激。货源可能是医生的免费样品或其他病友的捐赠，当然更多地是外国的低价药。

也有人选择出国扫货。

“加拿大大篷车之旅”成员妮可·史密斯-霍特说，虽然美国和加拿大互相开放边境、在加拿大买胰岛素也不需要处方，但自己和同伴们还是随身携带处方等，好向美国边境巡逻队证明并不是要做转手倒卖生意。

也有人选择南下。27岁的艾米莉·麦基听说有患者要组团去墨西哥的蒂华纳买胰岛素，立刻上网入了团。艾米莉当时在加利福尼亚州工作，搭车从圣地亚哥去蒂华纳往返车票5美元，6个月的胰岛素100美元，远远低于她用医保需要支付的1300美元。

美国政府显然并不支持出境“扫药”。“在大多数情况下，个人将药物进口到美国供个人使用是违法的。”美国食品和药物管理局（FDA）把这句话写到了自家网站上。

“我不认为解决方案是在美国之外”

妮可并没有在加拿大买胰岛素，她加入“加拿大大篷车之旅”只是为了抗议——2年前，她的儿子亚历克·史密斯已经因为DKA去世。

亚历克在24岁生日前几周被检出患有I型糖尿病，他工作的餐厅不提供医保，3.5万美元的年薪也使他超过了明尼苏达州医疗补助的收入限额。妮可帮儿子找遍了保险市场，但没有一个是他负担得起的——对于已确诊的患者，保险公司毫不留情。

当地时间6月29日，加拿大安大略省伦敦，购买到低价胰岛素后，“加拿大大篷车之旅”参与者们冲出药房（@视觉中国 图）

每月超过1300美元的胰岛素费用，将近他半个月的工资。“他一直在自行减药，试图撑到下一次发工资。”妮可说。2017年6月27日，她接到电话：亚历克被发现死在公寓里，距离发薪日只剩3天。

1922年的夏天，弗雷德里克·班廷和助手发现了胰岛素，次年因此获得诺贝尔奖。他们把专利卖给了多伦多大学，索价仅仅1美元。“这些发现者做了伟大的人道主义之举，他们希望自己的发现是给人类的一份礼物。”历史学家迈克尔·布利斯说。

但在今天的美国，胰岛素的价格却以其发现者做梦都想不到的速度飙升。三大主要供应商——美国的礼来（Eli Lilly）、丹麦的诺和诺德（Novo Nordisk）和法国的赛诺菲（Sanofi），其胰岛素零售价都接近300美元。根据IBM沃森健康的数据，赛诺菲热销的胰岛素品牌来得时（Lantus）在2001年推出时每瓶售价35美元，現在是270美元。诺和诺德的诺和锐（Novolog）在2001年定价为40美元，2018年7月则为289美元。

药价上涨部分归因于科技进步。几十年前病人使用的胰岛素是从动物身上提取的、使用简单的注射器注入体内;现在的胰岛素则是用基因技术手段人工合成制造的，用药方式也从针头注射变成了胰岛素泵、胰岛素笔，还有各种各样的血糖快速检测仪等。所有这些新技术都有各自的专利，这些专利可不是一块钱就卖掉的。根据2016年发表于《美国医学会杂志》的一项研究，胰岛素成本从2002年的每毫升4.34美元上涨到了2013年的每毫升12.92美元。

但批评者认为，胰岛素的价格远远超过了任何创新。“I型国际”就是其中的翘楚，他们在社交媒体上创建了“#insulin4all”（为所有人的胰岛素）标签——该组织的创始人，现年30岁的伊丽莎白·菲菲斯特本人也是一位I型糖尿病患者。

“在美国，需要#insulin4all作为一种口号，这真是一种耻辱。”她说，“美国拥有世界上最好的医疗保健系统——这就是个神话，因为这个系统的目的是让美国人破产或死亡，因为他们买不起药。”

根据“I型国际”2016年的调查，美国糖尿病患者每月在胰岛素上的平均花销超过360美元，而在印度这个数字还不到50美元，在一些欧洲国家，胰岛素根本就是免费的——这是在美国长大的伊丽莎白2011年移居英国的原因之一。

当地时间6月29日，在加拿大安大略省伦敦的一家药房内，一位来自美国的“加拿大大篷车之旅”参与者，展示她购买到的加拿大胰岛素（@视觉中国 图）

“我认为非常清楚的是，这些制药公司的价格能定多高就会定多高。”她说，“因为医疗体制漏洞百出还不透明，它们根本不愁成本上升。”

制药公司辩解说，需要真正支付标价的患者非常非常有限。礼来称，美国使用优泌乐（Humalog）的患者中，95%每月支付的费用不到100美元。“三巨头”都为需要帮助的患者提供优惠，最高可以给药价打一折。

许多人对此并不领情，他们不知道制药公司的恩惠能持续多久，而且他们认为恩惠掩盖了真正的问题所在。

“我不认为解决方案是在美国之外。”格林赛德说，“加拿大人能降低药价，是因为他们制定了规定，以确保他们的公民不会付出太多代价。我们美国还没有做出这个决定。”

“这就是不公正”

2018年5月初，在亚历克去世10个月后，妮可飞往印第安纳州首府印第安纳波利斯的礼来公司总部进行抗议。她和一小群抗议者一起聚集在公司门外，手持一张荧光粉色的海报，上面写着：“你的胰岛素救人。你的价格有毒。”

妮可希望制药公司首先要使其价格更透明——披露制造一小瓶胰岛素的成本，以及每个小瓶的利润率。她还希望他们降低价格。“他们会告诉你这很复杂，或者他们无法与你分享这些信息。”她对记者说，“这并不是那么复杂。他们选择让它变得复杂。这只是贪婪。”

礼来拒绝讨论其定价策略——2017年5月至今，该公司的胰岛素并没提过价。当被媒体追问时，公司拿出了一份声明：“有些人为药房的胰岛素支付了太高费用，这是由若干原因造成的——包括高免赔额的保险。我们专注于寻找问题的解决方案。”

在加拿大，胰岛素等药品的价格由联邦机构“专利药价格评估委员会”控制。而在美国，这是由市场决定的。礼来，赛诺菲和诺和诺德多年来一直在遭受“价格垄断”指控，它们也一直在否认。2010年，墨西哥政府对礼来和三家墨西哥公司因胰岛素价格勾结而处以罚款;在美国，则有一名联邦检察官和至少5名州检察长目前正在调查“三巨头”的定价行为。2018年10月，明尼苏达成为第一个因胰岛素价格起诉这些公司的州。

在美国，围绕着胰岛素价格的，是一个复杂的谜局。除了制药公司和保险公司，还有一个鲜为人知的利益实体：药房福利管理人员（PBM）和药店。PBM掌管保险计划里的处方药福利，代表保险公司与制药公司协商折扣。“每当PBM获得更大的折扣时，制造商就有动力提高价格来弥补损失。”波士顿大学健康经济学家瑞纳·康提表示。这部分解释了为何标价上升并为给制药公司带来相应的利润。礼来的发言人说，过去5年他们的净价实际上还下降了;赛诺菲说，2019年的胰岛素利润比2012年下降了25%。

当地时间3月3日，美国纽约，辉瑞制药公司全球总部外，抗议者举行集会——今年年初，辉瑞制药公司宣布旗下40种药物售价上涨（ 东方IC 图）

“这几乎就像是个歌舞伎剧院，每个人都指向另一个人说‘不是我，是他。”哈佛医学院讲师罗静说。

这些公司都是强大的利益集团。2017年，包括制药公司和PBM在内的制药和保健品行业共花费了近2.8亿美元用于政治游说，在全美20大行业中排名第一。甚至一些患者的代言组织，例如ADA，也从制药公司获得数百万美元的资助。该行业还为政府提供了一扇旋转门：现任美国卫生与公共服务部长阿列克斯·阿扎尔在2017年之前就是礼来的美国分部总裁。在他任上，该公司的胰岛素价格翻了一番。现在，他负责监督政府减低药价。

“特朗普总统和阿扎尔部长都坚定地致力于降低药品价格。”该部发言人在一封发给《华盛顿邮报》的电子邮件中写道。“他们对进口处方药的态度都非常开放，只要进口能够安全地实现，并为美国患者带来真正的效果。”

在妮可造访礼来4天后，2018年5月11日，特朗普和阿扎尔站在白宫玫瑰园，揭开了“美国病人优先”，即政府“降低药品价格和减少自付费用蓝图”的序幕。总统告诉在场的人群，“我们的药房柜台将有更严厉的谈判，更多的竞争和更低的价格。它很快就会开始生效。”

一些药价的确下降了，但胰岛素没有——2018年7月，诺和诺德将两种胰岛素药物的定价提高了5%。

“加拿大大篷车之旅”的第一次北上行动，得到了部分加拿大人的支持，但也有人指责他们这是药品掠夺，毕竟美加两国的人口相差近10倍，哪怕很小比例的美国患者造访都会给加拿大造成极大压力。“我们听到很多评论，比如‘加拿大需要竖起一堵墙。”妮可说。“我当时想，‘哦，来吧。”

组织者表示，他们会继续北上，希望这样能让更多人看到，药品价格是怎么把普通人推向极端的。“当你的医疗保健系统很坏时，好人也就跟不法分子一样了。”利嘉·格林赛德说。“这令人沮丧。这就是不公正。”