吸脂联合自体颗粒脂肪移植改善下肢内侧曲线的临床研究

李立威，刘成胜，谢海波

（北京京美医疗美容诊所，北京 朝阳，100022）

双腿曲线匀称是组成女性形体美的重要元素，越来越引起女性求美者的关注。因儿童期钙缺乏、不良的运动及生活习惯等因素可造成膝关节不同程度的畸形，导致成年后双下肢内侧曲线畸形且难以矫治［1］；另外个体差异及营养过剩引起的身体肥胖以致局部脂肪堆积亦可引起下肢内侧曲线的改变。这些求美者常以下肢内侧曲线不直甚至畸形为由到医疗机构就诊。作者发现在临床工作中通过负压抽吸术获大腿内侧、膝内侧皮下局部堆积的脂肪，再将自体颗粒脂肪纯化后注射移植填充到膝关节内下方凹陷处，以这种联合手术的方式能有效矫正及改善下肢内侧曲线，求美者对术后效果的满意度较高。

1 临床资料

本组共41例求美者，女性38例，男性3例，年龄18岁～59岁，平均年龄28.6岁。轻度膝内翻畸形3例、单纯膝内下方凹陷31例、膝内下方凹陷合并膝内侧脂肪堆积5例、膝内下方凹陷合并膝内侧及大腿内侧脂肪堆积2例，均对双腿内侧曲线不满意。对双大腿内侧及膝内侧部位进行脂肪抽吸，对膝内下方的凹陷部位行自体颗粒脂肪移植填充术。其中 18 例同时行双大腿和/或双小腿脂肪抽吸。术后 6个月，有2 例求美者在膝内下方凹陷部位行第二次自体颗粒脂肪注射移植术以补充。

2 研究方法

2.1 术前设计

术前和求美者充分沟通并签署手术同意书。求美者双足朝前并拢自然站立，用数码相机拍射双下肢膝水平正面照、背面照片，标记下肢内上方突出点A，膝内侧突出点B、小腿内侧突出点C及踝内侧突出点D，并于大腿内侧中段及膝内下方凹陷最明显处标记为点P 及点O，并做各点的围度测量，判断局部脂肪堆积和膝内下方凹陷的程度。在光线充足的情况下标记双大腿内侧与膝内侧脂肪的抽吸范围以及膝内侧凹陷需要填充的范围。如求美者有双大腿或其它部位的抽脂减容需求，则一起标记划线；另外如果预计已有的脂肪供区脂肪量不足，术前一起协商选取备选供区并划线标记。

2.2 脂肪的采集

抽吸区注射肿胀麻醉液（生理盐水 500ml 、2%利多卡因 20ml 、肾上腺素 0.5mg），或联合静脉复合麻醉。供区旁皮肤褶皱处顺皮纹切开2mm切口，用 20ml注射器接直径2.5mm×25cm 1.5mm“品”字型侧孔钝头吸脂针经切口刺入皮下脂肪层，固定针芯保持 1～2ml 的负压，由深向浅采呈扇形往复抽吸抽脂区或供区，采集脂肪120-200ml（平均150ml）备用。然后将所获脂肪颗粒用4℃生理盐水漂洗去除血液、破碎脂肪细胞和脂滴，并用细针挑除粗大纤维及筋膜组织，漂洗至洗涤液色清透明，后分装于无菌离心管中，以114G/3分钟离心力分离，后取脂肪层中下层颗粒饱满的脂肪用做注射移植。脂肪离体后的处理总时间不超过30分钟。

2.3 脂肪的注射填充

脂肪注射选用 1ml 注射器连接 18G 单侧孔(1mm)钝头注脂针，选择填充区旁开1-2cm皮肤褶皱或皮纹处2-5个进针点，采用多层次、多隧道、多点、边退针边注射的方法，缓慢、均匀的注射以使脂肪均匀分布在填充区域的深层及浅层。并用手轻轻抚平塑形，至凹陷处隆起至轻微超目标填充深度或皮肤由红变白时即为理想的注射量［2］。一侧膝内下方凹陷处注射填充颗粒脂肪35-65ml，平均45.7ml/侧。

2.4 移植后处理

供区及吸脂区切口不缝合，常规加压包扎，术后穿束身衣3个月。移植受区轻度加压包扎、制动2天，口服抗生素 3天预防感染。术后避免节食、下肢过量运动及减脂药物3个月。术后 1 个月、3个月、6个月、12个月及18个月随访，拍照片与术前照片对比。第一次手术6个月后填充区域体积稳定，如果求美者下肢曲线无改善，未达到其理想预期者，即进行第二次手术以补充调整。如此重复直到效果满意为止。

3 结 果

3.1 评价方法

评分标准：优秀（9-10分）：双腿内侧曲线流畅、平缓，填充移植区域隆起明显，膝内侧曲线柔和，无并发症；良好（7-8分）：双腿内侧曲线流畅，填充移植区域隆起，膝内侧内下方凹陷明显变浅，对比改善效果明显和/或出现轻微可恢复的并发症；一般（5-6分）：双腿内侧生理曲线有可察觉的改善，填充移植区域稍隆起，膝内侧内下方凹陷变浅和/或出现可恢复的并发症；较差（3-4分）：双腿内侧生理曲线有可察觉但不明显的改善，填充移植区域隆起不明显，膝内侧内下方凹陷略微变浅，下肢内侧曲线几乎没有改善和/或出现较难恢复的并发症。差（1-2分）：下肢内侧曲线无可察觉的改变和/或出现难以恢复的并发症；极差0分：失去下肢内侧正常生理曲线并出现不可恢复的并发症。本组将6分及以上评价定为治疗满意，6分以下为不满意。通过以术前与术后照片对比，以问卷调查并统计求美者本人、与该手术及求美者无关的第三者的术后满意度评分。

3.2 数据处理

采取SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计量资料经（± s）形式表示，统计分析采取t检查，计数资料统计分析采取χ2检验，P＜0.05时，视为差异存在统计学意义。

3.3 结 果

本组共41例美者中，求美者随访时间为术后第1个月、第3个月、第6个月、第12个月及第18个月，其中39例均在一次术后的调查回访中表示双膝内下方凹陷变浅，双腿内侧曲线变平缓，均有效果，达到术前预期并且术后效果能长期维持，对效果满意； 2 例均为轻度膝内翻求美者在术后6 个月认为手术效果一般，未达理想预期，进行了二次补充注射，术后回访均表示结果良好，达到术前预期并且术后效果能长期维持，对最终效果满意。同时将求美者术前照片与术后第1、3、6、12、18个月回访照片交予第三方评价，均表示术后对比效果明显，且能长期稳定有效，对最终结果均满意，两方的结果一致。术后满意度评分统计详见表1。所有病例均未发现局部凹凸不平、感染、血肿、脂肪坏死、硬结及脂肪栓塞等并发症发生。

表1 术后各组满意度评分结果统计

4 典型病例

案例1，女性，22岁，以“下肢肥胖伴膝下凹陷4年”为主诉。予行双小腿吸脂100ml/侧、双膝内侧吸脂75ml/侧、双大腿根部吸脂250ml/侧，左膝内下方凹陷注入脂肪55ml、右膝内下方凹陷注入脂肪50ml，并调整局部对称。术中及术后对比下肢内侧曲线改善明显且未见明显软组织损伤表现，术后下肢内侧曲线自然协调，下肢在视觉效果上变细变直变长。见图1。

图1 案例1术前、术中、术后对比

案例2，女性，26岁，以“下肢畸形10年”为主诉。予行双膝内侧吸脂50ml/侧、左膝内下方凹陷注入颗粒脂肪45ml、右膝内下方凹陷注入颗粒脂肪55ml，并调整局部对称。术前与术后对比其下肢曲线对称性改善，下肢内侧间隙变小，双下肢膝及以下水平内侧曲线近似平直，恢复下肢站立平稳感觉，矫正术前下肢左侧倾斜感觉。见图2。

图2 案例2术前、术后对比

5 讨 论

随着文化交流的增加与生活方式的改变，着衣皮肤显露比率增加，双下肢作为人体显露机会与显露面积最大的区域，在女性求美者中尤为突出［3］，故对下肢轮廓曲线整形美容的需求量很大。以往的研究多集中在下肢软组织减容方面，主要是通过对大腿与小腿的脂肪抽吸来使下肢围度减小，或辅以 A 型肉毒素注射和局部神经离断等去神经化方式使局部肌肉组织萎缩［4-6］。通过减少大腿或小腿的容积可使下肢各围度变小，从而达到使下肢变细的效果，同时随着下肢各围度变细使得下肢在视觉上的延深感加长，但是弯曲不“直”的映像却不一定能够得到改善，甚至在减容的过程中可使下肢局部线条曲度加重，反而会造成或加重畸形感。广大求美者所希望的是能够拥有一双纤细、笔直的长腿，这就需要术者为求美者从整体考虑，对下肢的曲线进行全面的审视与设计，而不可一味求“细长”，还要考虑下肢曲线的平缓、自然。下肢内侧曲线在静态与动态所提供的视觉信息较下肢外侧曲线更为丰富，是求美者自身美学表达与展示重点，故引起作者的关注并对其研究。

成年人下肢曲线外形受骨骼、肌肉及皮下脂肪等软组织的影响。骨骼影响大体轮廓，其正面观呈上宽下窄的梯形，而内侧曲线则由并拢双侧后臀与大腿间的间隙、大腿内侧间隙、双膝内下方的间隙与两踝上方的四个以中轴线为对称轴的相对独立的四边形区域构成。这4个四边形的不对称或四边形区域过大，亦可提示下肢内侧曲线异常，进而推测两下肢畸形的可能，在社交上给人以不健康的印象，故使之成为求美者关注的焦点。在对求美者的回访中获悉到求美者关心的第一个重点是两腿中间正面投影各间隙的面积，其中以双膝内下方的凹陷为主。作为医务人员均知晓此处凹陷为生理性的外观凹陷，但是其向外侧突出的弧度过于突出可使该区域面积过大而产生“O”型腿样外观，有甚者最突出点可使弧线BOC成角状，而失去自然曲线美，这也往往是大多数求美者认为的畸形所在，常以此处凹陷的外观畸形求诊；另外膝关节内侧是脂肪堆积明显的一个区域，可使膝部突出点B向中心靠拢即弧线PBO向内侧曲度增加，若其上方及下方组织容量不足，可使弧线APB及弧线BOC向外侧曲度增加，而产生“X”型腿样外观。根据上述要点扩展，将大腿内上方及与膝内侧的脂肪堆积区域吸除，并予将膝上方和膝下方凹陷处填充，尽可能使直线AD与水平面垂直且与直线OP所成角度减小，并使内侧各弧线曲度变平缓，以达到求美者所求的“直”的预期。另外一种情况，因骨骼与软组织分布的原因，术后求美者双腿内侧曲线虽变平缓，但是两腿间投影间隙成为以D点为顶、AD为边的瘦长的等边三角形，虽然其内上方间隙不自然且面积变大，然而因为其满足求美者关心的第二个重点——对称，恢复视觉上稳定的感觉且不影响动态美观，故最终这个缺陷也是可以被接受的，亦可使求美者满意［7-8］。

骨骼的畸形难以矫正且手术创伤极大（如膝内翻和膝外翻），多数人因此往往放弃处置，医生也不会积开展。而肌肉与皮下脂肪等软组织形成的凹陷外观，通常可以用充填材料以改善，但是人工材料（硅胶、膨体聚四氟乙烯等）易发生包膜挛缩、假体外形外露，且在下肢这个面积大、不规则且不易修饰成形的区域，使手术成本大为增加，另外其质地手感较软组织有一定差异；虽然有同种或异种生物材料（如胶原蛋白、自体真皮、透明质酸等），但其注射后会降解吸收，且不适合大面积填充，另外自体真皮需要另作切口取真皮，会造成新的供区瘢痕［9］。故以上方法均不适用于要求微创、见效快及效果长期稳定的求美者。自体颗粒脂肪移植有取材容易、供区及材料充足、供区损伤小、操作简单、无明显手术瘢痕等优点，受到医务人员及患者的高度认可，其生物相容性优于其他人工合成材料及自体真皮和异体胶原，无明显排异反应，成为一种理想的充填材料，得到了广泛开展并普及，求美者接受程度高。虽然术后受区的脂肪组织液化坏死、包块及硬结等并发症[10]在术前曾一定程度引起了术者与求美者的顾虑，但是通过本次研究我们可以得知成熟的脂肪抽吸技术与少量小面积的自体颗粒脂肪移植填充在解决这一问题上是可行的，一次手术效果明显且令人满意，术后无明显并发症发生。但是在自体脂肪组织移植技术的推广与使用上仍应于术前做好风险告知和术前评估，术中应避免浅层过度抽吸，注意边缘交界区域的平滑过渡，以预防局部不平整的发生；避免膝关节深部及周围重要结构的损伤，保护膝关节正常功能；自体颗粒脂肪移植受区不可一味追求一次成形而过量填充，通过将纯化处理后的脂肪进行多次填充[11-12]是可以达到求美者的预期，且可减少求美者的并发症。总之，将吸脂与自体颗粒脂肪移植相结合，可以有效降低体形曲线塑造的手术难度，降低手术风险，使求美者术有着较高的满意度。

6 结 论

吸脂联合自体颗粒脂肪移植填充术对双腿内侧曲线畸形的求美者是一种易行、创伤小、手术效果明显、维持时间长且满意度高的手术方式。