外侧扩大入路联合内侧入路治疗复杂胫骨平台骨折

蒋广达 李晓斐 石亚雄 罗宗元 王现海

胫骨平台是由胫骨与骨股下端接触面组成，是膝关节的主要负荷结构；一旦发生骨折，可影响外平台与内平台受力，诱发骨关节炎改变[1]。复杂胫骨平台骨折是指SchatzkerⅤ 型与Ⅵ型骨折，主要由致病原因严重且复杂的创伤所致，极易伴有内外髁骨粉碎性骨折、关节面塌陷、骨干与干骺端分离移位，以及韧带与半月板等软组织损伤，不仅并发症多，且治疗起来十分棘手，现已成为创伤骨折中的重要治疗难点[2-3]。本研究对复杂胫骨平台骨折患者应用了外侧扩大入路联合内侧入路治疗收到较好疗效。

资料与方法

一、资料

选择2013年6月至2018年6月于北京市昌平区医院骨科接受治疗的28例复杂性胫骨平台骨折患者作为研究对象，其中男15例，女13例；年龄22～65(42.5±5.3)岁；Schatzker分型为Ⅴ型20例，Ⅵ型8例；其中左侧骨折12例，右侧骨折16例；开放性骨折1例，闭合性骨折27例。纳入标准： 经影像学检查证实；具有良好的沟通与认知能力；自愿接受本次治疗方案，并已签署知情同意书。排除标准：合并其他胃肠系统疾病；恶性肿瘤；有手术禁忌证；免疫系统疾病、凝血功能障碍；其他部位骨折；沟通障碍或有精神疾病史。

二、方法

1.手术：本组患者均采取外侧扩大入路联合内侧入路治疗。(1)外侧入路：切口沿胫骨上段嵴外侧到胫骨结节处向外延伸至股骨髁前后径中心部位，根据骨折情况延伸至近端，之后依次分离外侧肌肉与髂径束纤维，直到骨表面。部分切开半月板冠状韧带，将半月板掀开，充分暴露关节面与胫骨外侧平台。充分复位半月板后修复半月板撕裂损伤。将已出现塌陷的关节面撬起，将同型异体骨或自体髂骨植入到塌陷下方缺损部位治疗。(2)内侧入路：在膝关节水平线下一横指处开放切口，达到内侧端后沿半腱肌向下外侧延伸，直到胫骨后内髁内缘，并向下至关节线7～8 cm部位。切开患者皮肤与皮下组织后，向两侧筋膜下进行皮瓣游离，注意保护好隐神经。充分暴露半膜肌、半腱肌与腓肠肌，向外牵拉腓肠肌内侧，并向内牵拉半腱肌肌腱，暴露半膜肌与后关节囊的附着。沿关节线向下切开，暴露半膜肌附着并给予剥离，探查到胫骨后髁。将患者后关节囊切开，向上牵拉内侧半月板后角，暴露胫骨后髁关节面。针对有远端延伸需求的切口，可将比目鱼肌起点切开，给予骨膜下剥离，暴露胫骨下段。根据患者情况留置引流管，冲洗并关闭切口。

2.术后处理：24 h 引流量 < 50 ml 时拔除负压引流管。 骨科与康复科医师协同指导患者进行膝关节活动。嘱患者术后第3天开始进行被动膝关节活动，术后 2 周后扶拐下地进行不负重功能锻炼。术后 2个月摄 X 线片见骨痂生成后可进行部分负重功能锻炼，术后 4个月摄 X 线片见骨痂生成充分后可去拐进行功能锻炼。

3.观察指标：(1)通过Lysholm 评分比较本组患者术前与术后6个月时膝关节功能的变化。Lysholm评分包括8个项目，即疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿与使用支撑物，分值为0～100分，评分越高说明膝关节功能越佳。(2)评价本组患者术前与术后6个月时膝关节活动度。(3)观察本组术后并发症情况。

结 果

1.手术前后检测指标的度化：(1)Lysholm 评分：28例患者术前Lysholm评分为(35.2±10.2)分，术后为(115.5±10.5)分，术后显著高于术前，差异有统计学意义(t=8.656，P<0.01)。(2)膝关节活动度：术前为(34.5±3.5)°术后为(88.5±4.6)°，术后显著高于术前。

2.术后并发症情况：本组28例患者术后未见切口感染、下肢深静脉血栓、皮肤坏死等并发症。骨折愈合时间为4～6个月，无膝关节不稳与膝关节僵直等情况出现。

3．典型病例：患者男，42岁，车祸伤致左胫骨平台骨折，SchatzkerⅥ型。术前正侧位X线片显示胫骨平台骨折伴有关节面塌陷。术前CT显示术前关节面受损严重，明显移位。6个月后骨折愈合，无膝关节不稳与膝关节僵直。术后正侧位X线片显示骨折复位良好，内外侧钢板固定良好(图1)。

讨 论

SchatzkerⅤ型与Ⅵ型骨折又称为复杂胫骨平台骨折，多数患者可伴有交叉韧带与半月板损伤，所以极易发生皮肤坏死、关节僵硬与关节面不平等并发症，治疗十分棘手[4]。目前，复杂胫骨平台骨折尚未有统一的治疗方案。以往研究普遍选用膝前正中入路与内外联合入路治疗。然而，胫骨平台受骨折的影响，视野受限，不仅无法直接给予解剖复位，且不能使用固定钢板支撑[5-6]。同时，术中膝关节正中入路过度剥离膝前软组织，对骨折端血运造成了一定的影响，继而影响骨折愈合。而后侧入路对术者要求较高,易造成术野内神经、血管损伤。 Green等[7]报道，后侧入路手术治疗胫骨平台骨折具有明显学习曲线，后方正中入路只是对平台后柱骨折治疗存在优势，无法对前方及侧方的骨块进行复位。 Yoon等[8]对单纯前正中入路治疗胫骨平台复杂骨折进行分析，发现该入路仅能对平台内外侧柱塌陷进行复位及有效固定，对后柱高度的恢复严重不足；同时单纯入路方面虽然创伤较小,但术野的局限影响手术效果。因此，现阶段临床普遍以完全解剖复位、有效内固定与保证平整关节面作为复杂胫骨平台骨折的首选方案。本组病例术后Lysholm评分为(115.5±10.5)分，术前为(35.2±10.2)分，术后显著高于术前。膝关节活动度：术后为(88.5±4.6)°，术前为(34.5±3.5)°，术后显著高于术前。

针对复杂胫骨平台骨折进行手术治疗时，应充分暴露内外侧胫骨平台。内侧联合外侧手术入路方式的切口处于180°平面对应部位。不同切口间的皮瓣较宽，能够避开胫前不理想的血供区，所以不会影响皮肤损伤处的血运[9]。对于 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折，采用膝关节正中切口需要广泛剥离皮瓣，暴露内外髁部骨折端。对于合并后侧柱的骨折，无法显露后柱骨折，无法直接复位。采用外侧扩大入路联合内侧入路的优点在于间接复位困难情况下，可以使内外侧平台准确复位[10]；同时，内切口利于内侧柱复位，而外侧切口可以充分暴露胫骨外侧平台，进一步避免了对胫骨近端前内侧软组织的剥离，且偏后的切口能够保证与外切口间具有充分的皮桥，十分利于内侧软组织内置物的覆盖[11]。此外，后内侧入路使患者胫骨平台后关节或后髁间隙充分暴露，有效扩大了可操作空间，便于骨折复位与内固定。本研究结果显示，本组术后Lysholm 评分与膝关节活动度均高于术前。可见，外侧扩大入路联合内侧入路治疗复杂胫骨平台骨折可以有效改善患者的膝关节功能，且无明显的并发症，安全性较佳。

图1患者男，42岁，车祸伤致左胫骨平台骨折，SchatzkerⅥ型A术前正位X线片显示胫骨平台骨折伴有关节面移位B术前侧位X线片显示胫骨平台骨折及关节面塌陷C术前水平位CT显示胫骨平台粉碎性骨折，关节面受损严重D术前屈曲位CT显示术前关节面明显移位E术后正位X线片显示内外侧钢板固定良好F术后侧位X线片显示骨折复位良好

综上所述，外侧扩大入路联合内侧入路在复杂胫骨平台骨折患者中具有显著的效果。