我国健康保险业务实践中有关问题的探讨

周麦玲

【摘 要】上世纪90年代以来，随着改革开放政策的实施，中国经济高速发展，人民物质文化生活水平显著提高，公众综合社会保障需求大幅增加。同时，由于发展过程中空气、水和土壤等各类污染日益加重，人口老龄化程度不断加深，社会成员面临的健康风险比以前更高。近年来，我国人身商业健康保险业务发展迅速，已成为现有社保制度的重要补充，是新时期我国社会保障体系的重要组成部分。取得成绩的同时，也暴露了不少行业问题，本文对此进行初步探讨，希望在行业发展中发挥借鉴作用。

【关键词】健康保险；商业保险；重大疾病；风险

我国的商业健康保险业务是在多年来经济建设成就和社会全面进步的基础上发展起来的，虽然起步时间晚，但发展速度快、空间大、模式新，在不同时期为经济建设提供了重要的国家健康资源环境。期间，新情况、新问题不断涌现，各种政策管理措施逐步健全，保证了人身商业保康保险市场的正常发展。

一、商业健康保险业务发展背景

1978年，中国开始实行改革开放政策。40多年来，我们坚持以经济建设为中心，大力促进生产力发展，完成了计划经济向市场经济的过渡，以及粗放型经济向节约型经济的模式转变，连续多年实现经济高速发展，综合国力不断加强，创造了世界经济史上的奇迹，从根本上改变了我国贫穷落后的历史面貌，在国际经济和国际政治体系中扮演越来越重要的角色，发挥越来越重要的作用。据统计，2006—2010年的5年间，中国GDP连续超越英国、德国和日本，成为仅次于美国的世界第二大经济体，特别是2010年，中国GDP达5.9万亿美元，超出日本4000多亿美元，引发专家学者们的强烈关注。专家预计，即便按照7%左右的发展速度，中国经济也有很大的可能性在2030年前后超过美国，成为世界第一大经济体。

经济强劲发展的同时，我国的人口结构也在发生着深刻的变化。由于人口基数大，加上30多年计划生育政策的实施，自2000年开始，我国65周岁以上老年人数量占人口总数的比例首次超过7%，标志着我国正式进入老龄化社会，并且老龄化程度呈逐年加速发展趋势，社会化养老保障压力明显增大。此外，多年经济发展过程中，我们也在自然环境和社会环境方面付出了极大代价，空气污染、水污染、土壤污染、食品污染情况严重，生活节奏加快，亚健康状态人群数量激增，公众人身健康保障需求明显增加。这种情况下，上世纪90年代后期开始建立的社保体系承载的负担越来越重，养老金空账现象在全国各地普遍存在，引发社会各界人士深度担忧。所以，近些年来，我们借鉴国外发达国家经验，大力发展人身商业保险，调动全社会资源，构建全民健康防护体系，形成政府统筹引导、企业具体承办、用户自主选购的市场化基本模式，让市场在资源配置中发挥决定性作用。

2014年10月，国务院办公厅正式下发文件，提出加快我国商业健康保险行业发展的若干实施意见；2016年10月，中共中央印发“健康中国2030规划纲要”。两份文件的先后正式发布，是我国人身商业健康保险发展进程中的里程碑事件，标志着我国在社会保障体系规划和综合资源配套供给方面已完成顶层设计，正向更深、更远的层次推进，我国由人身健康保险小国、弱国转变为大国和强国的进程进入加速发展阶段。

二、人身健康保险的基本原则与业务发展情况

（一）人身健康保险的基本原则

17世纪90年代初，德国著名科学家哈雷研究了德国南部某城市5年间人口死亡统计数据资料，以年龄作为基本划分维度，编制了世界上第一张具有实用意义的生命表，标志着人类社会人身保险行业的正式诞生，哈雷也因此成为保险领域的先驱。此后的300多年间，人身保险作为一种公共社会救助机制，在西方世界范围内迅速发展，成为人类应对人身健康风险的自发、公开、公正群体性社会行为，它倡导“人人为我，我为人人”的基本理念，以大数定律和中心极限定理为数理基础，突出体现了人类社会群体的文明和智慧，在社会发展进步中有效发挥了可由内在市场规律调节的自动稳定器作用。

正是由于人身健康保险的市场化、互助性基本特征的存在，使得健康保险行业发展过程中形成了一些特有的保险原则，其中，最重要的有两条，分别是保险利益原则、最大诚信原则。

人身健康保险中，保险利益原则至关重要，也是区别于财产保险的重要环节。它要求，投保人在为被保险人购买保险时，双方之间要存在受法律保护的利益关系，陌生人之间，甚至有一定的親戚关系的人之间，也不能构成保险利益，比如：兄弟姐妹之间，表亲戚之间，是不能相互为对方购买保险的。严格意义上讲，只有父母和儿女之间、夫妻之间可以相互购买人身健康保险。此外，保险利益必须是可以通过经济手段、经济标准确定的，换句话说，是可以用货币来度量的。这一点，在人身健康保险方面，同财产保险相比，有一定的特殊性，财产的经济价值容易确定，而人的生命和身体理论上是无价的，不能用货币的多少来表示，特别是人和人之间，不能说一个人身体比另外一个人的身体价值更大。这种情况下，只能确定一个基本关系，根据投保人支付的保险金，被保险人的年龄、健康程度等健康风险因素，以及保险人提供的保障程度的高低，确定一个货币给付额度，从而建立风险管理市场关系。这一点，实质上也是保险利益的经济性。

最大诚信原则是指，投保人与保险人之间，虽然通过商业合同建立了契约关系，但双方相互之间做不到完全信息交换，保险人不可能对投保人和被保险人过往健康信息有完整准确的了解掌握，只能以投保人主动告知的情况为主体依据，同样，投保人也不可能对保险人提供的合同保障条款有绝对准确的理解，不知道约定风险事件发生时，条款中隐藏着哪些不利于被保险人利益获取的内容。因此，为公平起见，要求双方都最大限度地讲诚信，如实告知，否则，人身健康保险机制将无法持续发展维持。业务实践中，最大诚信原则非常重要，也是比较难于落实的环节。

（二）人身健康保险业务发展情况

1995年我国人身健康保险业务商业化、市场化开展以来，很快得到了公众的认可，一定程度上改变了公众对原有社会保障体系的单一依赖心理，多元化社会保障体系的建立成为主流趋势，政府在民生保障方面的整体压力得到有效缓解，也标志着我们的国民健康水平有了更深厚的发展动力，经济和社会保险协调发展的格局基本形成。据统计，目前，我国人身保险市场上，健康保险企业数量达到128家，经营产品范围包括医疗保险、疾病保险、护理保险和失能看护保险，产品总数量2400个左右，重大疾病保险产品占主体，客户选择空间比较大。根据银保监会公布的数据，2018年，我国人身保险公司原保费总收入为2.62万亿人民币，较2017年同比增长1.9%。其中，寿险原保费收入2.07万亿元，同比增长3.4%，健康险原保费收入5448亿元，同比增长24%。另外，从2010—2017年我国健康保险的保险密度和保险深度指标看，也呈现出明显的增长势头，分别为：0.17%、0.14%、0.16%、0.19%、0.30%、0.36%、0.54%、0.53%。2017年保险深度较2016年的有所回落，是受保监会134号文件的影响，但并不影响我们对业务总趋势的判断。对应的，保险密度方面，也有明显提升，2010年我国健康保险密度指标为51元/人，2017年为316元/人，增长了6倍左右。这样的发展速度，在世界同行业中也是比较少见的。

三、我国人身健康保险行业中现有问题

我国人身健康保险业务取得长足发展的同时，也在实践中暴露出一些全局性问题，值得我们加以重视，逐步解决。

（一）人身健康保险行业监管问题

人身健康保险行业是在市场环境中运营发展的，必须按照市场规律，规范经营，健康持续发展，才能实现企业直接经营效益和社会间接整体效益。健康保险市场规模大，发展潜力大，经济发展前景好，有国家产业政策的支持，因此，无论是经营主体和个体从业人员，都能从中获取适当的经济收益。但是，由于市场行为的本质是利益的转换、创造和再分配，只要有利益、利润，就会出现不良企业违规经营，不法企业借保险业务经营之名，非法收集社会资金，拢乱正常的市场经营秩序，给消费者利益带来巨大伤害，更有甚者，在利益驱动下，企业与政府监管部门相互串通勾结，非法牟利，造成极其恶劣的影响。这些现象实质上反映出，我们国家在健康保险行业监管方面还存在薄弱之处，有待进一步加强。

（二）健康保险产品价格偏高问题

健康保险产品是一种特殊的商品，它的直接服务对象是人，并且是在人处于最被动、最无助的健康风险事件中时，发挥它的支撑保障作用，一方面可以使被保险人度过危难，不因经济支付能力不足束手无策，同时，会给家属及其利益相关者带来精神心理安慰。另一方面，也会通过保险形式的健康救助展现社会整体力量和文明进步，促进社会和谐稳定，有效减小政府民生保障压力。并且，人身健康保险行业是在政府的大力支持、扶植下生存发展的，除了保证一定的经济效益的同时，社会效益的提供也不容忽视。从这个意义上讲，健康保险产品应该覆盖尽可能多的消费者，更注重线的延伸和面的扩展，特别要考虑到中低端人群的消费承受能力。目前看，我国健康保险市场中，整体定价有些偏高。经济条件不好的消费者还难以购买足够的商业保险产品，防范日后风险。

（三）公众的健康保险意识问题

与一般商品相比，健康保险产品是先期支付，后期可能消费，但消费的时间不定，程度不定，方式不定，因此，很多人容易忽视其重要性，觉得可有可无，即便接受这个理念，也没那么急迫。问题是，风险的存在是无时无刻的，风险事件的发生是不以人的意志为转移的，若不早做规划安排，一旦风险事件来临，再想补救，不存在任何可能性，其消费成本往往比任何成本都要高，都要有冲击性。可能会使一个家庭多年的努力瞬间归零，且不可逆转。也就是说，影响的不仅是当事者，而是以当事者为圆点的一个群体，情況严重者甚至使这个群体丧失原有的生活状态保持条件。所以，公众自身务必加强风险防范意识，在健康条件具备时，为未来风险提前做好财务安排，这是一种家庭责任和社会责任。近些年来，那些在网上、在公共场合为家庭成员看病筹钱的人，从个人和家庭风险管理的角度看，做的是不到位的，最终把压力转移到社会公众，这不是一个值得提倡的做法。

（四）应对建议

我国健康保险市场中存在的问题还有很多，而且在不断变化，对此我们要保持清醒认识，早研究，早治理。政府主管部门要做好顶层规划设计，消除全局性漏洞隐患，特别要加大公共宣传力度，建立正确的社会导向。人身商业保险公司要提高社会责任意识，不断创新，提升服务能力，公平竞争、高层次竞争。公众要不断增加保险意识，提高保险认知水平，做好人身风险早期防范。

四、结束语

推进人身健康保险行业发展，是构建有中国特色的社会保障体系的重要组成部分，是实现健康中国的必由之路，要总体筹划，稳步实施，不断总结。政府、企业和公众要积极参与，担负起各自职责，发挥社会资源整体优势和力量。

【参考文献】

[1] 郭颂平保险基础知识（2014）[M].北京：首都经济贸易大学出版社，2014.