Ilizarov外固定架结合补肾活血颗粒治疗跟腱断裂的临床研究*

余兰伟 王清玉 陈妍 邱华骥 李良华 韩大为

（福建中医药大学附属人民医院骨伤一科 福州350004）

跟腱断裂为足踝外科常见损伤，发病率不断增高[1]，其中运动伤已成为损伤的主要原因[2]。Ilizarov外固定术治疗跟腱断裂具有促进早期康复、再断裂率低的优点，但存在患足骨量流失多、踝关节功能恢复不满意的缺点。补肾活血颗粒具有补肾活血通络的功效，能缓解骨量流失、改善患者关节功能。本研究探讨了Ilizarov外固定架结合补肾活血颗粒治疗跟腱断裂的临床疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年7月～2018年7月收治的43例闭合性跟腱断裂患者的临床资料作回顾性分析。根据治疗方法的不同将43例患者分为观察组和对照组。观察组19例，男12例，女7例；年龄（33.45±9.64）岁；受伤至手术时间（2.3±1.3）d。对照组24例，男15例，女9例；年龄（37.11±10.23）岁；受伤至手术时间（3.1±2.0）d。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）闭合性跟腱断裂；（2）全身条件允许，心、肺、脑等重要器官可耐受手术；（3）断裂原因为外伤或运动损伤；（4）愿意接受手术治疗；（5）能够完成全部疗程，诊疗资料齐全；（6）以往无慢性跟腱疼痛史；（7）跟腱断裂至接受手术的时间在4周以内。排除标准：（1）开放性跟腱断裂者；（2）不能耐受手术者；（3）跟腱断裂时无明显的外伤或用力者；（4）有类固醇用药史（口服或局部封闭）的患者；（5）既往有踝关节功能障碍或陈旧性损伤所致踝关节疼痛者；（6）存在无法纠正的凝血功能障碍者；（7）随访资料不完整者。

1.3 治疗方法 对照组采用单纯Ilizarov外固定架治疗，观察组在对照组治疗基础上加用补肾活血颗粒治疗。

1.3.1 手术方法 麻醉适宜后，患者取俯卧位。消毒铺无菌巾。作10～15 cm的跟腱内侧纵切口，切口位于肌腱内侧1 cm处，远端正好在鞋帮后缘与足后跟相抵处的近侧。皮肤切口应避开跟腱后侧中线，以防止以后直接受到鞋的刺激。锐性切开皮肤、皮下组织及腱鞘。尽量避免分离皮下组织，将它和腱鞘一起翻转。采用改良Kessler缝法，在距离断端2.5 cm处用5号不吸收线张力缝合肌腱两断端。足跖屈0°～5°，屈膝15°，系紧张力缝线将肌腱两断端对合。用肌腱剥离器游离跖肌腱并在其近端切断，置于湿海绵中保护。将撕裂的肌腱断端对合至接近正常的位置，用2-0号可吸收缝线于前后面行多针缝合。将切断的跖肌腱穿入筋膜针内环绕肌腱断裂处。在肌腱断端上下2 cm处，先穿过跟腱的后部，再穿过跟腱的前部。用2-0号可吸收线将跖肌腱缝在跟腱上。远端通常剩下足够长的跖肌腱，将其展开，覆盖在跟腱修复处并缝合。2-0号可吸收线缝合筋膜鞘及皮下组织。缝合皮肤，无菌敷料包扎。跟腱缝合前，于胫骨近端穿1枚全针，3枚半针，安装近端Ilizarov组合式外固定架；于跟骨交叉处穿1枚全针，1枚半针，安装远端外固定架。安装连接棒，锁紧。固定踝关节于跖屈30°位。

1.3.2 术后康复 术后第1天，若患者身体条件允许，可扶拐，患足负重行走，患肢膝关节可自由活动。术后第3天开始进行小腿三头肌的静态收缩和放松训练，同时进行足趾的背伸和跖屈活动。术后第3周，安装延长牵伸器，以1～3 mm/d的速度使足向背伸方向延长牵伸，每次延长牵伸后锁紧外固定架。延长至足背伸10°时（约需10 d）拆除外固定架，并开始主被动足背伸功能锻炼和完全负重行走功能锻炼。术后第6周，双足提踵功能锻炼，并逐渐过渡到单足（患足）。

1.3.3 术后用药 两组均口服洛索洛芬片（国药准字H20030769）镇痛，每次60 mg，每天3次。观察组在上述基础上加用补肾活血颗粒（由福建中医药大学附属人民医院颗粒剂制剂室提供）治疗。补肾活血颗粒组成：熟地20 g，当归12 g，山茱萸10 g，杜仲10 g，续断 10 g，牛膝 12 g，地龙 10 g，红花 9 g，肉苁蓉10 g，枸杞12 g。用法：每日1剂，早晚分服，用50ml温开水冲服，共服用8周。

1.4 观察指标 术后2个月，比较两组患者患足骨量减少值（T值）、VAS评分、美国足踝外科协会（American orthopedicFootand Ankle Society,AOFAS）踝与后足评分。

1.5 统计学分析 应用SPSS22.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以比率表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后2个月，观察组患足骨量T值较对照组平均高约1.2 SD，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组AOFAS踝 -后足评分53～97分，平均（87.61±20.39）分，其中优 12例、良6例、可 1例、差 0例，优良率为 94.7%（18/19）；对照组AOFAS踝-后足评分48～93分，平均（80.53±19.79）分，其中优12例、良8例、可3例、差1例，优良率为83.3%（20/24）：两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。典型病例见图1。

表1 术后2个月两组骨量流失、VAS评分及AOFAS评分比较（±s）

表1 术后2个月两组骨量流失、VAS评分及AOFAS评分比较（±s）

组别 n 患足骨量减少值（S D）V A S评分（分）A O F A S评分（例）优良可差观察组对照组t/χ 2 P 1 9 2 4 0.9±1.1 2.1±1.3 2.1 7＜0.0 5 1.4 7±0.2 5 3.2 1±0.1 6 2.0 3 5＜0.0 5 1 2 6 1 0 1 2 8 3 1 0.6 1 4＜0.0 5

图1 典型病例

3 讨论

张力-应力法则（Law of Tension Stress,LTS）认为给活体组织持续、稳定的缓慢牵伸可刺激或激活某些组织细胞的再生和活跃生长[3]。Corradino等[4]认为跟腱断裂术后康复的过程复杂，渐进式的力学刺激有助于跟腱力学强度的恢复。我们用Ilizarov牵伸技术对跟腱进行缓慢的牵伸，给予渐进性刺激，相对石膏固定而言，牵伸技术在更短的时间内获得了更好的跟腱力学强度，为早期功能锻炼提供了条件。众多研究表明，早期功能锻炼有助于患肢的功能恢复，减少深静脉血栓形成的风险[5]。

20世纪80年代，Nada曾用外固定架治疗跟腱断裂，但彼时的外固定架仅有固定作用，而无牵伸功能[6]。Ilizarov外固定架除了具有远高于石膏的固定强度之外，更重要的是其牵伸功能。传统的石膏固定和后来的支具固定都是将踝关节不断往背伸的方向调整，但每次调整的角度并不完全可控，且跨度较大。跨度太大的情况下，是否存在肌纤维损伤甚至肌腱再次断裂的情况尚不清楚。而在延长牵伸器的控制下，这种调整变得缓慢、可控。我们曾以1 mm/d的速度对实验狗的挛缩退化跟腱进行牵伸，最终挛缩的跟腱获得了正常的组织学水平[7]。而在实际临床中我们调整的速度有时达到3 mm/d，朱跃良等[8]在治疗创伤性跟腱挛缩时调整最高速度也达到3 mm/d，均未见不良反应。对跟腱的牵伸来说，3 mm/d的速度是否过快？是否可以更快？可用进一步的动物实验来证实。

本研究使用Ilizarov技术获得了良好的跟腱组织生物学强度，有力促进了跟腱的修复[7]。但外固定架长期制动踝关节，常出现患足废用性骨质疏松症、踝关节功能障碍。废用性骨质疏松症属中医“骨痿”范畴。中医学认为，肾主骨生髓，在体为骨，肾虚则骨痿[9]。肾虚为本、血瘀为标是废用性骨质疏松症的主要病机[10]，治宜补肾活血。跟腱断裂属中医“筋伤”范畴。跟腱断裂后血溢脉外，阻碍气血运行，导致经络不通，不通则痛，不通则不利，故见踝关节活动功能障碍。气滞血瘀、经络不通为其主要病机，治宜活血化瘀通络。所以只有寻求术后的补充治疗，才能减少患足的骨量流失，尽可能多、快地改善踝关节功能。补肾活血颗粒以熟地滋阴补肾、益精填髓；当归活血化瘀通络；红花增强当归活血化瘀之效；山茱萸、杜仲、续断、牛膝、肉苁蓉、枸杞共奏补肝肾、强筋骨之效；地龙走窜通络，使诸药通达。牛膝引经下行，使诸药功效下达；全方有化有补，配伍得当，使肾精充而补骨化髓，瘀血通而气血行、经络顺。全方共奏补肾活血之效。本研究显示了补肾活血颗粒结合Ilizarov技术治疗跟腱断裂的优势，这一疗法减少了患足骨量流失，改善了患者踝关节功能。