卵巢卵泡膜细胞瘤的MRI和CT表现与病理分析

陈智慧，陈任政，姚正信，林锦秀，敖瑞苓

阳江市人民医院放射科，广东 阳江 529500

卵巢肿瘤按组织来源一般可分为上皮源性肿瘤、性索间质肿瘤、生殖细胞肿瘤及转移瘤[1-2]，而性索间质肿瘤又包括颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤和纤维瘤[3]。卵巢卵泡膜细胞属于少见良性肿瘤，文献报道其发生率约占卵巢全部肿瘤的4%[4-5]。绝大多数发生在中老年妇女，发现时一般较大或无意中发现，且常伴有胸腹水，容易误诊为恶性肿瘤[6]。目前国内外文献对本病的报道仍较少，特别是CT和MRI方面的综合报道更少，分析缺乏特异性，术前诊断准确率不高。本研究通过回顾性分析32例经病理证实的卵泡膜细胞瘤患者的临床、影像及病理资料，总结影像方面的特征，旨在进一步提高术前诊断的准确率，以助手术方案的制定，具有较高的临床意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2012年8月～2018年2月间的住院患者为研究对象。纳入标准：（1）经手术病理证实为卵巢卵泡膜细胞瘤；（2）有完整盆腔CT或MRI检查资料。排除标准：（1）缺少影像学资料；（2）缺少病理资料。共收集到符合标准的患者32例，最大年龄90岁，最小年龄13岁（月经未来潮），中位年龄49岁；其中18例（56.25%）发生于绝经后。临床症状有月经紊乱、腹痛、腹部坠胀、绝经后阴道流血、阴道脱随、排尿困难、月经量增多等，部分为体检发现。有9例（28.12%）伴有Ca-125值升高，最高值达320 U/mL。

1.2 检查方法

本组有19例行MRI检查，14例行CT检查，其中1例同时行MRI及CT检查，MRI和CT检查均行平扫、增强扫描。CT扫描的采用飞利浦Brilliance 64 CT，平扫及增强扫描，120 kV，406 mAs，层厚3 mm，螺距1，造影剂为碘海醇。MRI扫描的采用西门子NOVUS1.5 T超导磁共振，常规平扫、增强扫描，造影剂用钆特酸葡胺，行轴位、矢状位、冠状位扫描，采用SE序列行T1WI（TR 109 ms，TE 4/1 ms）、T2WI（TR 800 ms，TE 69/1 ms）扫描，层距8 mm，层厚6 mm。

2 结果

2.1 部位、大小、形态

双侧同时发病1例；31例为单侧发病，其中右侧卵巢18例，左侧卵巢13例。大小不等，长径约0.3～28.4 cm。圆形或椭圆形25例（78.13%），不规则状、分叶状7例（21.87%）；4例可见外凸结节；29例边界清楚，3例肿瘤局部边缘稍模糊。

2.2 囊实性

按囊性成份所占比例分为3型，囊性所占比例＜1/3为Ⅰ型，1/3≤囊性所占比例＜2/3为Ⅱ型，囊性所占比例≥2/3为Ⅲ型。本组Ⅰ型22例（68.75%），Ⅱ型7例（21.88%），Ⅲ型3例（9.37%）。囊变区域可表现为完全囊状、大片状、片状、裂隙状，1例完全囊状为多房性浆液性囊腺瘤伴卵泡膜细胞瘤，另1例呈多房囊状仅近宫角处见少许实性成分。

2.3 伴随病变

4例瘤内出血：1例伴非典型增生，1例为多房性浆液性囊腺瘤伴卵泡膜细胞瘤，1例为成熟型囊性畸胎瘤伴卵泡膜细胞瘤，1例为颗粒-卵泡膜细胞瘤；其他29例为单纯卵巢卵泡膜细胞瘤：6例合并子宫肌瘤，1例合并对侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤，1例合并子宫内膜息肉，5例伴子宫内膜增厚，9例术中见蒂扭转。

2.4 影像学表现

CT扫描实性部分或囊壁平扫以等低混杂密度为多，囊状部分呈明显低密度（图1B）；MRI平扫实性部分T1WI呈低信号，部分病灶信号欠均匀，T2WI信号欠均匀，可呈高信号、稍低信号、高低混杂信号等（图1A），T2WI脂肪抑制序列示11例瘤内极低信号结节（图1）；有3例可见“荷包蛋”征（图1C、D）；可见囊状部分呈明显高信号，增强扫描实性部分呈渐进性轻-中度强化，轻度强化者较多，明显低于子宫强化程度。9例病灶内见较多明显强化的纤细血管影（图1E、F）。本组病例均未见钙化灶。13例出现少量腹水，1例中量腹水，其中5例合并少量胸腔积液。1例盆腔内可见一小淋巴结，其余未见淋巴结肿大。

3 讨论

卵泡膜细胞瘤是一种良性肿瘤，来源于卵巢性索间质组织，占卵巢原发性肿瘤的4%～6%[7]，多数发生在绝经前后的中老年妇女，少见于20岁以下女性[8]。本组40～59岁共18例（57.25%），20岁以下1例（3.13%），30岁以下3例（9.37%），与文献报道相似[9]。肿瘤具有内分泌功能而出现相关的临床症状，如内膜增厚、月经紊乱、绝经后阴道流血、月经量增多等[10]。本组有5例（15.63%）出现明显的内膜增厚；1例（3.13%）合并内膜息肉；部分患者可出现胸腹水（即麦格综合征）及Ca-125值升高，但明显低于卵巢癌的指标[10]，腹水可能由肿瘤刺激腹膜或肿瘤表面分泌产生，腹水经淋巴或横膈至胸腔而产生胸水[11-12]。9例（28.12%）伴有Ca-125值升高，最高值达320 U/mL，有学者认为是由于肿瘤刺激腹膜间皮细胞分泌产生[13]。因肿瘤生长缓慢，临床症状不明显，肿瘤往往较大，本组最大径约28.4 cm。

病理特征与影像结合分析：首先，MRI信号及CT密度混杂，主要由于肿瘤是由富含脂质、与卵泡膜内层细胞相似的瘤细胞构成[14]，在T1WI呈低信号，T2WI表现为等/稍高信号，CT常呈等或低于肌肉密度；瘤细胞被多少不一的纤维母细胞包绕，故在T1WI表现为等低信号，T2WI表现为低信号，CT与肌肉密度相仿。瘤内部分区域疏松水肿，部分有较明显的玻璃样变，又表现为T1WI低信号，T2WI高信号，CT上的低密度。本组14例CT扫描平扫实性部分以等低混杂密度为多；19例行MRI扫描实性部分T1WI呈低信号为主，T2WI信号欠均匀，可呈高信号、稍低信号、高低混杂信号等，皆因肿瘤各成份所占比例不同而异。个别较大病灶，中央组织较疏松，而周围纤维组织较致密，在T2WI像呈周围低信号，中央高信号，形似“荷包蛋”。该现象暂未见文献报道，笔者称之为“荷包蛋”征，本组有3例可见此明显征像。其次，肿瘤内可见多发结节状，大小不一，在T2WI脂肪抑制像可见极低信号结节，可能与瘤细胞富含脂质及周围结缔组织含水分少等组织学有关；结节周围可见散在裂隙状、条片状高信号影，是卵泡膜细胞瘤较为特征性的表现。本组有11例在T2WI脂肪抑制像见到极低信号结节。另外，肿瘤以实性为主[15]，本组囊实性Ⅰ型22例，占68.75%；囊性部分CT呈低密度，MRI扫描T1WI呈低信号，T2WI呈高信号。增强扫描肿瘤实性部分强化不明显，大多数为轻度强化，少部分也可呈渐进性中度强化[16-17]，故认为卵泡膜细胞瘤为乏血供肿瘤；部分肿瘤内可见较多纤细小血管影[18]，本组有9例，但肿瘤还是强化不明显。笔者认为肿瘤增大时需要更多血管提供营养，而由于肿瘤内部有大量排列致密的纤维组织，致使血液携带的对比剂不能很快弥散[19]，也与渐进性强化方式相符，这种特征在其他卵巢肿瘤未见。文献报道有些肿瘤可恶变[20]、局部可见钙化[21]，发生率分别为1%～5%和10%，但本组未见钙化，仅1例伴非典型增生。

鉴别诊断：颗粒细胞瘤，也是卵巢性索间质肿瘤，但属于恶性肿瘤，一般囊变较多[22]，增强扫描实性部分明显强化，常有扩散转移。子宫浆膜下肌瘤或阔韧带肌瘤，与子宫分界不清，一般囊性变少见，可伴有多少不等的钙化，一般不伴有腹水，无分泌流激素功能，增强扫描强化程度比卵泡膜细胞瘤明显，由子宫动脉供血可资鉴别。卵巢癌，可为双侧性，肿瘤边界模糊，常有大量腹水，增强扫描明显强化，Ca-125值明显升高，多有淋巴结增大或腹腔、肠系膜转移。胃肠间质瘤，卵泡膜细胞瘤较大时需与胃肠间质瘤鉴别，胃肠间质瘤与局部肠管分界不清，一般增强扫描强化比较明显。

图1 影像学表现

综上所述，卵巢卵泡膜细胞瘤具有良性肿瘤的特征，圆形或椭圆形，边界清晰，MRI信号及CT密度混杂，根据其轻度强化、多发纤细血管、极低信号结节、“荷包蛋”征等影像学表现，一般可术前作出正确诊断。