经鼻高流量吸氧治疗脓毒症所致急性肺损伤的临床效果

常 琳

(郑州大学附属肿瘤医院ICU，郑州 450008)

脓毒症是最常见的急危重病症之一，由各种直接或间接因素所致的全身炎症反应综合征，如感染、手术打击、严重创伤、大量失血等[1]；机体调控出现异常，全身免疫炎症反应层级过度放大可导致心、肺、肝、肾等多器官功能不全甚至衰竭，其中肺脏对炎症反应极为敏感，成为脓毒症中最容易受累的靶器官，早期即可出现急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征，病情进展迅速，死亡率较高[2-4]。因此氧疗成为治疗脓毒症所致急性肺损伤的一种重要手段，可增加组织供氧、改善患者症状并减少并发症的发生。在患者存在低氧血症但未达到有创机械通气标准时，通常采用非侵入性通气来改善氧合。其中，经鼻高流量吸氧(HFNC)是近年来新兴的一种无创呼吸支持和氧疗手段[5]，它是由空气/氧气混合器、加热加湿器、加热连接管路和鼻导管等装置组成，经鼻高流量吸氧可设置一定的吸氧浓度并加温加湿后通过鼻导管输送给患者。与传统的无创正压通气(NIPPV)相比，它不仅能改善通气和氧合，还具有较高的舒适度[6]，在临床上的应用越来越广泛。鉴于此，笔者采用对比研究方法，探讨经鼻高流量氧疗治疗脓毒症所致急性肺损伤的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2014年1月至2018年12月郑州大学附属肿瘤医院收治的脓毒症并急性肺损伤患者68例，按随机数字表法分为2组：研究组34例，男20例、女14例，平均年龄(63.2±8.9)岁；对照组34例，男23例、女11例，平均年龄(62.5±7.8)岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

纳入标准：1)入组的患者均符合脓毒症诊断标准，且存在脓毒症所致的呼吸系统功能障碍[7]；2)神志清楚；3)血流动力学相对稳定；4)除急性肺损伤外患者未合并其他脏器功能障碍；5)入院时行动脉血气分析：pH≥7.35,二氧化碳分压(PCO2)≤5.99 kPa，氧分压(PO2)≥6.65 kPa。排除标准：1)存在气胸、重症哮喘、肺部感染或慢性阻塞性肺疾病等基础肺部病变者；2)心源性肺水肿或心功能不全者；3)血流动力学不稳定，需要血管活性药物维持血压者；4)严重呼吸困难需紧急气管插管者；5)格拉斯哥评分≤12分者。

1.3 治疗方法

2组患者均按治疗原则进行常规治疗，包括心电监护、抗感染、抗炎、解痉平喘、营养支持等治疗。在此基础上研究组给予经鼻高流量吸氧，仪器选用费雪派克公司的高流量呼吸治疗仪，初始参数设定：温度37 ℃，流量45 L·min-1，吸氧浓度40%，根据血氧饱和度(SPO2)和氧分压(PO2)调整参数，维持SPO2≥90%,PO2≥7.98 kPa。对照组给予无创正压通气，采用压力支持通气+呼气末正压通气模式，初始参数设定：吸气压力0.98 kPa，呼气末正压0.49 kPa，吸氧浓度40%，同样根据血氧饱和度和氧分压调整参数，维持SPO2≥90%,PO2≥7.98 kPa。

1.4 观察指标

比较2组患者治疗前以及治疗24 h后心率(HR)、呼吸频率(R)、SPO2、PO2的变化，气管插管例数、ICU停留时间以及治疗过程中患者舒适度、24 h气道干预次数、不良反应等。其中患者舒适度评分为0～10分，舒适度越高评分越高。不良反应包括胃肠胀气、误吸、谵妄及不耐受。治疗过程中如出现下列情况之一，需气管插管行有创机械通气：1)患者呼吸困难及氧合情况无明显改善甚至加重；2)患者不能耐受氧疗设备；3)患者出现新的病情变化，如意识不清、气胸、血流动力学不稳定或合并其他脏器功能障碍等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组治疗前后疗效比较

2组患者治疗24 h后与治疗前组内相比，心率、呼吸频率均明显下降，SPO2及PO2均明显升高，差异均具有统计学意义(均P<0.05)；与对照组比较，研究组气管插管例数较少，但差异无统计学意义(P>0.05)，ICU停留时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后疗效比较

2.2 2组舒适度及气道干预次数比较

与对照组比较，研究组患者舒适度评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05),24 h气道干预次数明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者舒适度及气道干预次数比较

2.3 2组不良反应比较

研究组不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者不良反应比较 例

3 讨论

急性肺损伤是脓毒症常见的并发症之一[8]，在传统的鼻导管或面罩吸氧不能有效地改善氧合而又非必须有创机械通气时，无创正压通气则因为其“无创”特性从而使机械通气的应用早期实现，有效地改善氧合，减少了气管插管等有创操作的发生，成为治疗低氧血症的有效治疗手段。但其使用过程中存在舒适度差、患者不耐受，胃肠胀气等弊端，而近些年来新兴的经鼻高流量吸氧则弥补了无创正压通气的不足和缺陷。它通过产生高速流动的气流持续冲刷鼻咽部减少解剖无效腔，增加肺泡通气量，提高肺通气和肺换气效率，降低呼吸做功，并能产生低水平气道内正压，以对抗肺内源性呼气末正压，促进气道的开放和二氧化碳的排出，具有一定的肺泡复张功能，改善肺不张。另因其气流加温加湿，能保护气道、增加肺顺应性、稀释痰液、促进痰液排出，舒适度良好[9-12]。FRAT等[13]对急性呼吸衰竭的研究中进行了标准氧疗、经鼻高流量吸氧及无创正压通气治疗的对比，发现经鼻高流量吸氧能降低患者的气管插管率及病死病亡率。

本研究在脓毒症所致急性肺损伤患者中进行了经鼻高流量吸氧和无创正压通气2种氧疗方式的对比，发现2组患者治疗后氧合情况均较治疗前明显改善，改善程度及气管插管率差异均无统计学意义；研究组ICU停留时间明显缩短，较对照组患者舒适度高、耐受性好、气道干预次数少，且不良反应发生较少。本研究提示经鼻高流量吸氧不仅能够有效地改善氧合，而且能缩短病程，并具有无创、舒适度高、耐受性良好、不良反应少等优点，可作为脓毒症所致急性肺损伤无创呼吸支持的一个新选择。