自我管理教育在维持血液透析合并高磷血症患者中的应用效果

李 敏，陶玲玲，程 静

(南昌大学第一附属医院血透室，南昌 330006)

高磷血症是维持性血液透析患者常见并发症，其发病率、病死率高，严重影响血液透析患者生命和生活质量，是血液透析患者死亡率增加的独立危险因素[1]。对于维持性血液透析患者，每周透析2～3次，每次4 h，在院时间有限，护理人员在此期间应积极做好患者自我管理教育及随访。因此，本研究对维持性血液透析合并高磷血症患者设计了院外期间健康管理模式，实施患者自我管理教育，观察和探讨维持性血液透析患者应用自我管理教育控制高磷血症的效果，为其在临床推广应用提供可靠的理论和实践依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年12月至2018年12月在南昌大学第一附属医院血液净化中心进行维持性血液透析合并高磷血症患者120例。纳入标准：维持性血液透析时间≥6个月；透析频率为每周2～3次，每次4 h，血磷水平≥1.78 mmol·L-1。排除标准：有精神疾病的患者；有认知功能障碍以及有沟通功能障碍的患者。将120例患者按随机数字表法分为对照组与试验组，每组60例。试验组男32例，女28例；年龄36～74岁，平均(37.5±6.2)岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病16例，高血压肾病15例，多囊肾1例；透析时间6～120个月，平均(34.3±2.5)个月。对照组男35例，女25例；年龄24～66岁，平均(41.2±5.8)岁；原发疾病：慢性肾小球肾炎25例，糖尿病肾病15例，高血压肾病20例；透析时间6～82个月，平均(34.3±25.4)个月。2组性别、年龄、原发疾病及透析时间等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 护理方法

2组患者均行血液透析治疗，使用低分子肝素抗凝，德国费森尤斯4008S血液透析机，LST140-A低通量透析器，碳酸氢盐透析液，每周透析3次，每次4 h，血流量200～250 mL·min-1，透析液流速500 mL·min-1。

对照组采用常规健康教育，主要包括：1)宣教主要以口头宣教为主，由责任护士负责执行门诊随诊；2)指导患者规律性血液透析、按时服药、自我控制含磷的饮食、自我调节与控制情绪、加强患者及家属的重视程度，重建社会适应性行为。

试验组在对照组行常规教育基础上行自我管理教育，主要包括：1)收集资料，详细了解患者基本病情、症状、并发症、饮食、服药等内容，实行“一对一”干预，通过与患者面对面的交流方式，使患者自己找出血磷控制不好的主要原因，告知由此带来的危害，提高患者对高磷血症的重视。2)成立自我管理教育团队：由肾内科医师、护士(专科护士或中级职称以上护士)及营养师对患者实行全程管理，建立患者个人档案，定期检查相关指标，如：血磷、血钙、甲状旁腺激素、血红蛋白水平，营养师根据患者情况进行针对性饮食指导，肾内科医师、护士根据患者情况实行个体化治疗方案。3)开展形式多样的自我管理教育活动：向患者发放科室自编的《血液透析患者饮食自我管理相关知识手册》，手册内容包括饮食指导、用药指导、液体摄入量指导等。4)患者透析间期组织患者观看视频，如高磷食物的种类、高磷的危害，每天进行循环播放，或组织肾友会、微信群等形式与患者交流，不断提高患者自我管理能力，制定饮食日记，由干预小组采用自行设计的饮食日记表，记录患者每天3餐的饮食情况，患者将每天食物的种类、食物的量如实记录在表格中，于下次透析时带回给干预小组，由干预小组根据患者复查磷的水平，随时调整食物的种类和量。5)建立定期随访管理小组成员专人每周进行电话随访或上门随访。6)邀请家属共同参与。

2组均干预治疗6个月。

1.3 评价指标与评定标准

观察2组干预前后血生化指标变化情况，比较2组干预后自我管理能力，饮食、服药、透析方案依从性情况。1)血生化指标检测：透析开始前从静脉端内瘘穿刺处抽取患者空腹血检测血清磷(P)、血清钙(Ca)、血红蛋白(Hb)、血清甲状旁腺激素(PTH)水平。2)饮食、服药、透析方案依从性调查：采用《慢性疾病治疗依从性量表》[2]进行评价，依从、部分依从、不依从分别计4～1分，得分越高表示依从越好。3)自我管理能力测评：采用文献[3]自我管理能力问卷表进行测评，有27个条目组成，每个条目得分为4个等级(4～1分)，即：从不这样4分，很少这样3分，经常这样2，总是这样1分。总分27～108分，分数越高表示患者的自我管理行为越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 血生化指标比较

2组干预前血清P、Ca、Hb、PTH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。试验组干预后血清P、PTH水平较对照组显著降低(P<0.05)，血清Ca、Hb水平较对照组显著升高(P<0.05)。见表1。

表1 2组干预前后血生化指标水平比较

2.2 自我管理能力与治疗依从性比较

试验组干预后自我管理能力评分及饮食、服药、透析方案依从性评分均较对照组显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组干预后自我管理能力与治疗依从性评分比较 分

3 讨论

终末期肾脏病(end stage renal disease，ESRD)是各种肾脏疾病引起的慢性肾脏病的终末阶段，患者只能依赖肾脏替代治疗(包括肾移植、血液透析和腹膜透析)维持正常生命需要。高磷血症是慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD),特别是维持性血液透析(hemodialysiS,HD)患者的主要并发症之一，属于临床治疗的重点[4]。血磷升高严重威胁维持性血液透析患者生命和生活质量，大量证据表明，CKD时长期高磷血症除了引发甲状腺功能亢进，矿物质和骨代异常，尚可引起心肌、心脏瓣膜、血管、软组织等转移性钙化，这些病理生理改变不仅引起CKD诸多的临床表现，使患者的生存质量下降，并与患者心血管并发症的高发和死亡率的增加密切相关[5]。高磷血症的治疗方法主要有饮食控制、增加透析次数或增加透析时间及磷结合剂的使用。在我国血液透析患者中，多数患者每周透析3次，每次4 h，并口服各种磷结合剂，部分磷结合剂增加患者体内重金属的蓄积，非金属磷结合剂对患者及社会带来沉重的经济负担。尽管如此，高磷血症的发病率仍有80%，而国外发病率为40%～60%[6]，提示对于维持行血液透析患者血磷的教育及管理十分欠缺。由于维持性血液透析患者大部分是门诊患者，在院时间有限，因此加强患者自我管理显得尤为重要，自我管理在很多发达国家都已经广泛推广应用，国内有关自我管理的研究主要应用在慢性疾病及晚期癌症，目前，关于维持性血液透析高磷血症方面的研究较少，侯爱和等[7]调查结果显示血液透析患者的自我管理能力不佳,80%的患者依从性差，主要体现在饮食、服药、不按规律透析等。有研究[8-9]表明，早期饮食控制、正确服用药物、规律透析可以有效控制血磷，降低继发性甲旁亢(PTH)的发生，因此做好患者的依从性管理是十分重要的，这与本研究结果一致。本研究对患者进行自我管理教育以后，患者自我管理能力、饮食依从性、服药依从性、透析依从性均较对照组显著提高。另外，通过专业人员的监督和指导[10]，患者自我管理水平提高了，能够自觉地自已照顾疾病，控制含磷高的饮食，正确使用磷结合剂，每月行血液透析+血液灌流治疗至少一次，此外还有营养师为患者制定个性化食谱，低磷饮食，同时避免营养不良的发生。

综上所述，自我管理教育有助于维持性血液透析患者控制高磷血症建立完善的院外自我管理模式，提高了维持性血液透析高磷血症患者对疾病知识水平及治疗依从性，有效降低了高磷血症的发生，治疗效果得到明显改善。