责任制医疗照护机构
——美国的经验与教训

文/Hugh Alderwick Stephen M Shortell Adam D M Briggs Elliott S Fisher

翻译/周红霞 校/肖月

Hugh Alderwick与同事强调：英国国家健康体系（NHS）的政策制定者应实事求是地看待新型医疗保健模式带来的潜在收益。

英格兰国家健康体系（NHS）决策圈都在谈论源自美国的一个新概念——责任制医疗照护机构（ACOs）。英格兰NHS和卫生部长认为ACOs（以及相关的责任制医疗体系）是改进NHS服务的重要途径。但也有人对此抱怀疑态度，他们认为ACOs是政府为了削减服务项目或作为将NHS私有化的借口而已。英国卫生部提议修订NHS标准合同，是为了让ACOs在英国更好地发展起来，这只会对全科医师（GP）和其他人员产生一些影响。而大家对ACOs的本质以及ACOs对NHS的潜在影响等问题，认识并不清楚。

在此，我们总结一下美国ACOs实施的证据，包括ACOs呈现的形式、对医疗质量和成本的影响，及对医疗卫生体系重构的影响等,从美国的实践中重新认识这一概念在内涵上与NHS的重要区别，目的在于为那些期待从ACOs中获取同样利益的英国NHS政策制定者提供一些美国的经验。

美国的ACOs是什么？

根据《可支付医疗费用法案》（Affordable Care Act）要求，美国于2010年开始建立ACOs。ACOs是医疗保健提供者组成的若干团队，共同承担医疗照护质量改进和成本控制的责任。ACOs不再实行按服务项目收费，而是通过支付方（政府或商业保险）按人头拨付费用，按照既定质量要求为特定人群提供各类医疗照护后进行支付。人头拨付费用如有结余，可由支付方和照护提供方进行分割，旨在激励ACOs通过机构协作改进照护质量、降低成本。目前，美国已建立了近1000个ACOs，服务人群数量达3200万。ACOs虽然是近期推出的改革举措，但却是建立在美国长期的预付制经验基础之上的，如凯撒保险公司（Kaiserpermanente）的经验。

ACOs改革成功与否取决于对改革的预期高低。总体来说，改革成效好坏参半，收益有限。在Medicare（政府为老弱残疾建立的保险系统）体系中，ACOs试点机构相对于非ACOs试点机构来看，费用支出略有下降，对公共医疗费用支出的节省也仅仅是近期才出现的，主要是疑难复杂病症患者和住院患者费用的减少。虽然有些违背质量指标的操作依然存在，但Medicare的ACOs改革对于改善就医体验和部分提升照护质量有作用，而对于另一些质量指标却未起到任何影响。照护质量和成本指标总体较过去有所改善。

近期1项纳入了42项研究的系统性综述显示，各类支付制度下，ACOs改革对于减少住院患者费用、减少急诊科诊疗量、改善预防照护和慢性病管理有正向作用。最近的证据表明，不同类型的ACOs在医疗质量和费用上没有明显差异（如大型整合系统与医生主导的小型ACOs），但不同机构之间却存在一定的差异，主要是领导力、机构文化等因素造成的，可能机构间的差异是影响ACOs绩效的原因。

3200万

目前，美国已建立了近1000个ACOs，服务人群数量达3200万。

ACOs在英国的意义

图1 责任制医疗照护机构（ACOs）推行的照护重构的主要改变

在英国，“责任制医疗照护”是指为改善NHS诊疗照护所采取的一系列新组织模式改革（图1），包括50个“一体化健康与社会服务”的试点项目，还包括区域可持续性、创新性合作伙伴关系（STPs），负责制定区域公共服务规划、协调各类服务。与美国ACOs一样，英国ACOs组织的照护提供机构分工协作,提供患者所需照护，重视疾病预防，有效管理卫生资源。一些购买方还对ACO签约模式进行探索，要求照护提供方肩负起质量优化和费用控制的职责。

然而，英美两国的责任制医疗保健照护实施环境则存在很大差异（表1）。如美国在医疗保健上的支出占GDP的比例是英国的两倍多。NHS则持续缩减预算，目前仅能维持基本医疗保健水平。与英国不同，美国的筹资主要依靠市场，其ACOs照护绩效是他们能否获得经费拨付的关键所在。从宏观层面看，两国医疗保健系统的组织结构、价值标准和服务文化均大相径庭。基于上述原因，NHS政策制定者在学习美国经验时应有所选择，应该重点关注ACOs是如何重构诊疗服务以及那些影响此类改革实施效果的关键因素。美国ACOs中的其他特点，如所有制情况、保险公司给付结余的分配等内容，似乎与英格兰没有太大关系。

鉴于上述原因，英格兰的责任制医疗照护改革应着力学习以下5点美国经验和教训。

一是设定合理的预期目标。创新医疗照护模式是复杂工程，医疗照护提供者需要花时间——通常需要数年——去建立新型合作关系，摸索工作流程。即使付出这么多，ACOs总体实施效果并不明显。虽然医疗照护的耗用减少了，成本控制下来了，但质量改善效果甚微。慢性病患者的管理改善了，成本却不一定会节省，住院率也不见得一定会降低。其他几个国家一体化医疗照护体系(integrated care)改革成效的研究结果，也反映出上述问题，有关证据须引起NHS官员的注意,建立STPs未必能够带来住院人数的大幅减少，也不会缩减太多开支。

二是合作是关键。ACOs依赖机构间协作，但机构缺乏协作经验。STPs和NHS改革试点都存在这样的问题。优化慢性病患者的诊治和管理需要社区医疗、心理卫生、医院和社会服务机构的共同合作。建立起信任，处理好矛盾，共享数据，共同决策，才是建立协作关系的法宝。

美国ACOs中有一些幕后英雄——一些负责提供技术和经费的非医疗机构，如从事数据分析的私营企业（有证据表明这些机构的存在对ACOs运行有影响）。英国也有人提出应该让私营公司参与所有NHS的ACOs照护的购买和提供。但也有有识之士指出，私营公司目前尚缺乏能力参与其中。

链接

英国国家健康体系（NHS）的责任制医疗照护机构（ACOs）与一体化医疗照护改革

英国10年前就开展了整合健康与社会服务的改革，包括“老年患者服务项目”（POPPS）、一体化服务试点、一体化服务示范项目及优化服务基金项目（Better Care Fund），同时还推动立法，鼓励整合措施的实施。最近 ACOs和责任制照护体系（ACSs）也在英国被用于整合医疗照护的努力中。ACO与ACS两个专业词汇经常可以互换使用，但还是有如下差别：

根据英格兰NHS定义，ACSs是一些NHS的机构——购买机构与医疗照护机构——一起工作，为当地人群提供相应的医疗照护并管理费用，并与区域政府开展合作。ACSs的前身是可持续性、创新性合作伙伴关系（STPs），NHS与政府于2015年合作建立的44个医疗联盟负责提供一体化医疗照护，降低支出。

英格兰ACOs基于ACSs并进行了优化，由牵头医疗机构负责与网络内部所有机构签约，为当地人群提供所需的所有健康照护与社会服务。英国修订了NHS规章制度，起草了ACO合同草案。对英格兰，NHS声称ACO“可简化行政管理与决策过程，整合共同资金流，赋予牵头机构资源配置和服务重构的职能”。

概念越弄越乱，英格兰NHS最近将ACSs重新命名为一体化服务体系，但内涵并没有改变。NHS管理者们也经常探讨责任制合作机构问题，但一体化医疗照护体系与ACSs的区别并不清楚。NHS机构也经常用ACOs作为医疗照护模式改革的代名词。这3个字母缩略词也出现在《NHS五年规划》中，作为服务新模式的代言，包括两个主要模式：“多专科社区提供者模式”和“基本医疗和急性病诊疗服务”，均围绕医疗照护需求进行整合，改善照护提供方分工与协作。该规划还比较了英美ACOs模式的异同点。

然而，美国的经验显示，英格兰更应该讨论的是（见链接）：如何让企业参与幕后支持性工作，以及服务协议涉及的费用及相关风险。NHS从前就与私营部门有合作，英国NHS最近为STPs和ACSs的支持性服务项目进行招标，包括IT、行政管理和委托购买等服务。

三是重视领导与管理。大量证据证明，机构类型与英国ACO产出结局无关。真正重要的是机构内部因素，如领导力、机构文化和内部管理（如医疗照护流程设计和打破临床专业分隔的能力）。这是造成ACO运行绩效差异的原因。

对NHS来说这意味着什么？统一的支付制度有助于促进机构间协作，但并不足以改善医疗照护，建立新机构也不能改善医疗照护。真正能够奏效的关键措施包括：质量改进措施的系统应用、诊疗体系优化的管理支持，以及针对利益相关各方协调管理能力的培训等。

四是责任必须明确。美国ACOs改革对于责任的定义也是不清晰的。ACOs机构常常与多个支付方同时签订合同，每份协议对于质量指标和激励机制的定义不同，对于患者层面的效果指标管理弱化,这也是造成改革成效甚微的一个原因。英格兰改革虽然也很重视对于照护绩效的问责机制，但注定与美国会存在不同。需要整合原本碎片化的NHS医疗照护、社会服务、公共卫生的评估指标体系，建立统一的效果评估框架。但这也引发一个问题，STPs、ACSs和急救ACOs对谁负责？怎么负责？这些机构并没有法定职责，会使NHS目前的改革活动与正式的法律规范产生一定冲突。

五是医患共同参与。ACOs的最终成功有赖于医患的共同参与。美国ACOs医生发挥着较大主导作用。虽然患者如何参与医疗决策、改善医疗质量不得而知，但有证据说明以患者为中心的照护有较好的效果。英格兰的STPs正在努力争取医生、患者、当地政府机构的参与，就像整合医疗前期试点那样。参与协作很可能是新型照护模式未来成功的决定性要素。

改革是复杂的过程

在不同环境中引入他山之石是极其复杂的过程。英格兰的责任制医疗改革是完全不同于美国的，不会过分依赖经济激励措施，更多的是促进机构间协作来达到促进健康的目的。英国医改的方向是把竞争引向合作、优化医疗资源和医疗照护的管理。需要建立医院领导力，使改革政策得以落地并改善医疗照护。对于英美两国都正在实施的这个改革项目，加强证据共享对两国都有利。

表1 英美两国“责任制医疗照护”倡议的内容比较