瘢痕子宫再次妊娠怎样正确选择分娩方式

王燕

近年来，随着剖宫产和麻醉技术的进步，人们对剖宫产的安全性过度认可，同时由于孕妇本身及社会因素等方面的原因，我国剖宫产率大幅度上升。由于二孩政策的全面开放，使得瘢痕子宫再次妊娠人数也增加，瘢痕子宫所带来的母婴并发症给产科医生带来极大的挑战，而如何正确的选择分娩方式也成为了产科临床上较为突出的问题。

什么是瘢痕子宫？瘢痕子宫是指做过子宫手术遗留疤痕的子宫，常见的由剖宫产术后、子宫肌瘤挖出术后。

瘢痕子宫对再次妊娠分娩到底有哪些影响呢？其主要的影响如下：（1）子宫破裂。在子宫本身存在瘢痕情况下，再次的妊娠会导致子宫的增大，特别是在分娩过程时，本就愈合不良的瘢痕会因子宫内的压力不断的增加而承受不住，最后自发破裂，特别是产妇有过以下情况时：有剖宫产或者切开子宫、妊娠时子宫破裂或者子宫穿孔进行子宫修补术以及进行肌瘤剔除术。由于切口已接近或达到了内膜层，留有薄弱部分，再次的妊娠时均较易子宫破裂。而导致产妇妊娠后子宫破裂最主要的原因是剖宫产瘢痕。（2）产后出血。子宫下段瘢痕愈合不良，有规律宫缩的产妇子宫下段瘢痕处肌层被拉伸变薄，甚至消失，瘢痕组织弹性降低，加上前次瘢痕组织影响整体子宫收缩力，导致产后出血发生率增加。（3）前置胎盘因为瘢痕处的蜕膜不良发育，以及瘢痕对早期位于子宫下段胎盘向上移行的影响，导致胎盘前置发生率的增加。而发生胎盘前置是瘢痕子宫孕妇采用剖宫产使妊娠终止的主要原因之一。（4）剖宫产手术后并发症增加。瘢痕子宫的孕妇剖宫产分娩时，感染、损伤、切口愈合的不良等因素导致并发症的增加。（5）选择性剖宫产增加了新生儿呼吸系统病率，导致围产儿死亡率增加。

那么瘢痕子宫又该如何正确的选择分娩方式呢？瘢痕子宫分娩方式一般采用再次剖宫产（PRCD和剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）两种形式。（1）再次剖宫产分娩以往的观点是“一次剖宫产，永远剖宫产”，随着现代产科的进步，子宫下段剖宫产技术的广泛使用，使子宫破裂的发生率降低，仅仅0.1%～1.5%。但是由于孕妇及家属担心在阴道分娩过程中子宫破裂，不愿意试产，而且过大夸大剖宫产的安全性，于是选择再次剖宫产。再次剖宫产的益处是缩短待产时间，减少待产过程中的紧急剖宫产、避免子宫破裂风险的发生，在一定程度上保证再次分娩的母婴安全。但也存在再次剖宫产手术的母体并发症（盆腹腔粘连、产后出血、切开愈合不良等）及新生儿呼吸系统疾病发生率增加等风险。（2）剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）它是许多有剖宫产史孕妇的合理选择，也是目前很大一部分孕妇想尝试的方式，成功阴道分娩是减低剖宫产率的有效途径。它的适应症有：既往仅有一次子宫下段横切口剖宫产史、单胎妊娠、头先露、无严重妊娠并发症等。它的禁忌症有：子宫破裂高风险者、既往发生过子宫破裂、有前次剖宫产指征、不具备紧急抢救患者条件的医院、阴道分娩的其他禁忌症等。在孕期及产前会进行全面細致的检查，反复评估，无试产禁忌症，和孕妇及家属做好充分的沟通，孕妇及家属明确表示愿意行阴道分娩并对风险充分知情理解，签署知情同意书，达成分娩方式的共识。医院应具备紧急剖宫产条件、血源充分保证、医护人员熟悉阴道分娩潜在的并发症。子宫破裂常常是静悄悄的发生，而且是灾难性的，目前没有可靠的方法准确预测产程中的子宫破裂。一旦进入产程，医护人员需要持续胎心电子监护，关注胎心的变化。VBAC并不增加新生儿发病率。但并不是所有的产妇都适合阴道分娩，要根据情况正确选择。

总之瘢痕子宫妊娠再次分娩方式的选择，要从多方面综合考虑，对有条件者，做好心理指导后，增强孕妇及家属的信心，建立规范严格的评估和监测制度，最大限度保证母婴安全。当然，最主要的还是要合理、科学的评估每一次剖宫产的指征，尤其是首次剖宫产指征。