ORM联合耳甲腔成形术、乳突腔填充术治疗中耳胆脂瘤的价值分析

娄光明　陈蔚华　张凯扬

【摘要】 目的：探討开放式乳突根治术（open radical mas-toidectomy，ORM）联合耳甲腔成形术、乳突腔填充术治疗中耳胆脂瘤的价值。方法：回顾性分析2014年6月-2017年7月于本院确诊并行中耳胆脂瘤根治术患者60例，按照手术方式将患者分为ORM组（n=31）及联合组（n=29），其中ORM组手术方式为单纯ORM治疗，而联合组给予ORM联合耳甲腔成形术及乳突腔填充术，比较两组患者术后治疗效果、耳道及相应结构恢复情况、手术前后听力情况、并发症发生情况及随访1年内中耳胆脂瘤复发率的差异。结果：联合组患者治疗总有效率显著高于ORM组（P<0.05）;联合组患者干耳率及鼓膜存活率均显著高于ORM组，干耳时间及耳道上皮化时间均显著短于ORM组（P<0.05）;联合组术后6个月PTA及ABG均显著低于ORM组（P<0.05）;两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;联合组患者术后复发率显著低于ORM组（字2=4.251，P<0.05）。结论：ORM联合耳甲腔成形术、乳突腔填充术治疗中耳胆脂瘤效果较好，且能促进患者术后耳道相关结构愈合，同时改善其听力情况，降低术后复发率，且安全性相对较好。

【关键词】 开放式乳突根治术; 乳突腔填充术; 耳甲腔成形术; 中耳胆脂瘤

【Abstract】 Objective：To investigate the value of open radical mas-toidectomy（ORM）combined with auricular cavity angioplasty for the treatment of middle ear cholesteatoma.Method：A retrospective analysis of60 patients with middle ear cholesteatoma undergoing radical surgery in our hospital from June 2014 to July 2017.All patients were divided into ORM group（n=31）and combined group（n=29）according to surgical methods.The ORM group was treated with ORM alone，and the combined group was given ORM combined with ear cavityplasty and mastoid cavity filling.The postoperative treatment effects，ear canal and corresponding structural recovery，hearing and postoperative hearing，complications，and middle ear cholesteatoma recurrence rate within 1 year of follow-up were compared between the two groups.Result：The total effective rate in the combined group was significantly higher than that in the ORM group（P<0.05）.The dry ear rate and tympanic membrane survival rate in the combined group were significantly higher than those in the ORM group，the dry ear time and ear canal epithelialization time were significantly shorter than those in the ORM group（P<0.05）;PTA and ABG in the combined group were significantly lower than those in the ORM group at 6 months after operation（P<0.05）.There was no statistically significant difference in the incidence of postoperative complications between the two groups（P>0.05）.The recurrence rate in the combined group was significantly lower than that in the ORM group（字2=4.251，P<0.05）.Conclusion：ORM combined with auricular cavityplasty and mastoid cavity filling for the treatment of middle ear cholesteatoma is effective，and can promote the healing of the ear canal related structure，improve the hearing and reduce the recurrence rate，the security is relatively good.

【Key words】 Open radical mas-toidectomy; Mastoid cavity filling; Ear cavityplasty; Cholesteatoma of the middle ear

First-authors address：Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Longyan 364000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.015

中耳胆脂瘤是中耳炎分型中病情相对较重的一种，中耳胆脂瘤除了导致患者发生疼痛、流脓及听力下降等常规症状，由于该疾病具有侵袭性及破坏性等特点，极容易引起患者发生颅内并发症，甚至导致患者死亡[1-2]。目前临床研究显示，外科手术是治疗此疾病最有效的途径，根据以往研究显示，开放式乳突根治术（open mastoidectomy，ORM）是治疗此疾病有效的术式，但由于开放式手术术后感染率较高等因素，导致此术式治疗效果欠佳[3]，而马义等[4]的研究显示，中耳胆脂瘤术中加行耳甲腔成形术，并填充乳突腔能更有效地避免患者并发症的发生，但国内对ORM治疗患者术后具体情况研究相对较少，故本研究将近年来本院行联合术式治疗的中耳胆脂瘤患者病例进行回顾性分析，对此种术式效果进行全面评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年6月-2017年7月于本院确诊并行中耳胆脂瘤根治术患者病例，纳入标准：（1）辅助检查结果符合人卫出版社出版《耳鼻咽喉头颈外科学》第8版中关于中耳胆脂瘤的诊断标准[5];（2）年龄18～50岁;（3）听力显著下降;（4）咽鼓管功能正常;（5）单侧发病。排除标准：（1）并发耳迷路或其他耳源性疾病;（2）合并慢性全身性疾病;（3）半年内全身严重感染史;（4）先天性耳部构造异常;（5）精神或神经系统疾病导致无法配合研究;（6）术后发生治疗药物不耐受影响治疗效果。符合上述标准后共计纳入病例60例，按照手术方式将所有患者分为ORM组（n=31）及联合组（n=29）。

1.2 方法 两组患者入院后行常规治疗，并检查确定择期手术时间，随后所有患者均行ORM术治疗，而联合组术中加行耳甲腔成形术及乳突腔填充术，术后予阿莫西林舒巴坦钠抗感染治疗，治疗持续1周，而后视伤口情况进行拆线或继续治疗直至拆线处理，拆线后一般情况良好患者可选择出院，而后每周复查伤口情况直至愈合。出院后所有患者随访1年。

1.2.1 ORM术 患者全麻后取患侧卧位，暴露患侧耳廓及周围组织，从耳后切口进入，按照解剖结构逐层切开后掀起耳廓及周围组织，充分暴露骨性外耳道后侧壁结构，做一个约2 cm×3 cm的C型瓣膜，掀开后充分暴露乳突以及外耳道上三角区域，使用电钻通过鼓窦入路，开放上鼓室，同时经乳突行轮廓化处理，随后彻底清除胆脂瘤组织，处理完鼓室后因适当暴露并探查咽鼓管，并且切除咽鼓管内可能存在的胆脂瘤组织。术中应仔细探查患者听骨情况，针对听骨损伤患者择情予以听骨重建术，而后检查鼓膜情况，对鼓膜损伤患者通过颞肌筋膜进行鼓膜修复术，完成后逐层关闭乳突腔，并使用碘仿纱条填塞外耳道口，而后逐层缝合切开组织，并对耳部行加压包扎[6]。

1.2.2 耳甲腔成形术及乳突腔填充术 在ORM术中经乳突行轮廓化处理时收集打磨后的健康乳突骨皮质组织骨粉，而后根据患耳不同选择不同方向切口（左耳：选择耳甲腔内侧3点钟方向切口进入;右耳：同样选择耳甲腔内侧切口，9点钟方向切口进入）暴露耳甲腔软骨，随后视耳甲腔情况选择底部软骨切除大小，范围在6～8 mm，并对腔内皮瓣进行打磨处理，完毕后使用缝合固定耳甲腔内组织，充分冲洗后关闭耳甲腔。并于鼓膜修复术毕后向打开的乳突腔内填入之前收集的骨粉[7]。

1.3 观察指标及疗效判定标准 （1）比较两组患者术后治疗效果、耳道及相应结构恢复情况、手术前及术后6个月听力情况、并发症情况及随访1年内中耳胆脂瘤复发率的差异。（2）疗效分为三个等级，①显效：症状完全或基本消失，PTA降低超过20 dB或AGB低于15 dB，完全恢复正常工作、生活;②有效：症状改善明显，PTA降低10～20 dB，可以正常生活和工作，但有一定影响;③无效：症状无显著改善，PTA降低小于10 dB，影响工作生活情况无显著改善，需要行二次手术[8]。总有效=显效+有效。（3）耳道及相应结构恢复情况，包括四个指标：干耳率、鼓膜存活率、干耳时间（术后至耳道无明显分泌物的时间）、耳道上皮化时间（耳道黏膜恢复正常组织时间）。（4）手术前后听力情况：主要通过纯音听阈（PTA）和气骨导差（ABG）两个指标体现，PTA检测方法：测试环境要求绝对安静，采用惠尔HT001-A型纯音听力计，在频率为0.25、1.00、2.00及4.00 kHz下测定患者PTA值。ABG检测方法：ABG检测仪器及方法同PTA，分别检测患者气导音阈及骨导音阈，而后两者之间的差值则为ABG[9]。（5）并发症情况：包括头晕、耳鸣、患处感染、间断性流脓及其他5种情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0分析对比试验数据，计量资料表示采用（x±s），组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料表示采用（%），组间比较采用字2检验，当P<0.05时为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者一般情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 兩组患者疗效情况比较 联合组患者治疗总有效率显著高于ORM组，差异有统计学意义（字2=4.542，P<0.05），见表2。

2.3 两组患者耳道及相应结构恢复情况比较 联合组患者干耳率及鼓膜存活率均显著高于ORM组，而干耳时间及耳道上皮化时间均显著短于ORM组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者手术前后听力情况比较 两组患者术前PTA及ABG值比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;两组患者术后6个月PTA及ABG均显著低于手术前，差异均有统计学意义（P<0.05）;联合组术后6个月PTA及ABG均显著低于ORM组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.5 两组患者术后并发症情况比较 两组患者术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.334，P>0.05），见表5。

2.6 两组患者术后1年内复发情况比较 联合组患者術后1年内中耳胆脂瘤复发1例患者，复发率为3.45%，而ORM组患者术后1年中耳胆脂瘤复发8例，复发率为25.81%，联合组患者术后复发率显著低于ORM组，差异有统计学意义（字2=4.251，P<0.05）。

3 讨论

目前针对中耳胆脂瘤的大量临床研究显示，最为有效治疗术式为乳突根治术，其手术方式根据其术中对乳突腔的处理方式分为开放式和完璧式[10-11]。董俊华[12]的研究显示，完璧式乳突根治术对中耳胆脂瘤有很好的治疗效果，且术后感染等并发症发生率明显较低，且能避免患者长时间更换药。但是也有研究显示，ORM由于开放式手术，对患处及耳腔内其他可能被侵袭的组织暴露更充分，故其切除也相对较为彻底，术后复发情况显著降低，而由于其开放式手术的原因，术后感染率显著较高，而术后感染会导致耳腔内其他组织特别是鼓膜损伤，从而导致患者听力下降，使其治疗效果不理想[13-14]。而近年来相关研究证明，通过联合耳腔成形术及乳突填充术能较好地解决患者ORM术后感染的相关问题，提升ORM的治疗效果[15-16]。

本研究结果显示，联合组耳率及鼓膜存活率均显著高于ORM组（P<0.05），干耳时间及耳道上皮化时间均显著短于ORM组（P<0.05），说明联合组术后患者耳道能更快恢复干燥，且损伤的耳道上皮也能较快恢复，从而进一步减少患处的术后炎性反应，进一步改善耳道内情况，主要原因是由于联合术式能有效增加患者术腔通气量，从而进一步改善术腔内环境，促进耳道干燥，避免由于脓性分泌物回流入术腔导致鼓膜发生感染，保护术中修复的鼓膜。这一结果与田媛等[17]研究结果相类似。其次，对患者术后听力情况研究结果显示，联合组术后6个月PTA及ABG均显著低于ORM组（P<0.05），说明患者术后听阈得到有效恢复，主要是由于联合术式对术腔进行扩张，增大了术腔气流接触面积，有效改善单纯性ORM术患者术腔狭窄导致术后气传导障碍导致的听力下降，同时前一组数据研究提示患者鼓膜修复术后鼓膜情况得到较好的保护，而鼓膜是耳腔内参与气传导的重要组织，故患者术后听力改善效果较好，这与杨东霖[18]研究结果相同。

由于联合术式能更有效改善患者症状的同时，提升患者听阈，故联合组患者术后治疗效果相较于ORM组较好，邓启华等[19]研究中也提出相同结论，而针对患者术后1年内中耳胆脂瘤复发率的研究显示，联合组患者术后复发率显著低于ORM组（P<0.05），说明联合术式能有效避免患者中耳胆脂瘤复发的风险，而笔者认为主要原因是由于乳突腔填充术能避免术后引流物回流入乳突腔导致中耳胆脂瘤复发风险增加的情况，有研究显示，ORM术后耳道口狭窄及术腔增大等原因是导致患者中耳胆脂瘤复发的主要原因[20]。通过对比两组患者术后并发症情况发现，增加术式并未增加其并发症发生率，故联合术式安全性也较好。

综上所述，ORM联合耳甲腔成形术及乳突填充术治疗中耳胆脂瘤效果较好，且对患者术后听力恢复促进作用较明显，能有效改善患者症状，同时降低中耳胆脂瘤术后复发率，值得在临床上推广应用。

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（收稿日期：2018-10-31） （本文编辑：张爽）