微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症的临床观察

石先明

【摘要】 目的：观察腰椎间盘突出症患者采用微创经椎间孔腰椎融合术治疗的效果。方法：选取2015年8月-2018年4月本院收治的腰椎间盘突出症患者120例作为研究对象，根据不同的手术方式将其分为观察组（n=62）和对照组（n=58）。对照组采用经后路椎体间融合术（PLIF）治疗，观察组采用微创经椎间孔腰椎融合术（MIS-TLIF）治疗，观察比较两组的手术相关指标、治疗前及治疗后6个月的疼痛评分、腰腿功能障碍及腰椎神经功能恢复情况。结果：观察组术中出血量、术后引流量及手术时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗前，两组VAS及ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组VAS及ODI评分与治疗前比较均明显降低，且观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后6个月，观察组的优良率为71.0%明显高于对照组的48.3%，差异有统计学意义（字2=9.208，P=0.027）。结论：应用微创经椎间孔腰椎融合术治疗腰椎间盘突出症可有效减少术中出血量、术后引流量及手术时间，改善患者腰背部、双下肢疼痛，提升患者的生活质量。

【关键词】 微创经椎间孔腰椎融合术; 腰椎间盘突出症; 经后路椎体间融合術

【Abstract】 Objective：To observe the effect of minimally invasive transforaminal lumbar fusion in the treatment of lumbar disc herniation.Method：A total of 120 patients with lumbar disc herniation admitted in our hospital from August 2015 to April 2018 were selected as the research objects.According to different surgical methods，they were divided into observation group（n=62）and control group（n=58）.The control group was treated with posterior lumbar interbody fusion（PLIF），the observation group was treated with minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion（MIS-TLIF）.The operation related indexes，pain score，lumbar and leg dysfunction before and after treatment 6 months and recovery of lumbar nerve function between the two groups were observed and compared.Result：The intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume and operation time of the observation group were significantly less than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.There were no significant differences in VAS and ODI scores between the two groups before treatment（P>0.05）;after treatment，the VAS and ODI scores of the two groups were significantly lower than those before treatment，and the observation group were significantly lower than those of the control group，the differences were statistically significant（P<0.05）.After treatment 6 months，the excellent and good rate of the observation group was 71.0%，which was significantly higher than 48.3% of the control group，the difference was statistically significant（字2=9.208，P=0.027）. Conclusion：The application of minimally invasive transforaminal lumbar fusion in the treatment of lumbar disc herniation can effectively reduce intraoperative bleeding volume，postoperative drainage volume and operation time，improve the pain of the back and lower limbs and improve the quality of life of patients.

【Key words】 Minimally invasive transforaminal lumbar fusion; Lumbar disc herniation; Posterior lumbar interbody fusion

First-authors address：Shenyang Traditional Chinese Medicine Hospital，Shenyang 110004，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.02.038

腰椎间盘突出症（LDH）指各种原因导致椎间盘纤维环破裂或腰椎髓核脱出引发炎症反应，刺激神经根而引起腰痛、腰椎活动障碍及下肢放射性疼痛等症状的一种综合征[1-2]。LDH多见于中老年人，近年来由于生活方式的改变，此病发病率逐年上升且趋于年轻化[3]。经后路椎体间融合术（PLIF）是临床治疗LDH常用术式，但该术创伤及神经损伤风险较大，术中出血量较多，术后恢复时间长，出现医源性腰椎不稳或顽固性腰痛的可能性较大[4-5]。近年来，微创经椎间孔腰椎融合术（MIS-TLIF）被广泛应用于各类脊柱疾病的治疗，取得了良好的疗效[6-7]。现本研究对120例LDH患者予以MIS-TLIF及PLIF治疗，比较其临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年8月-2018年4月本院收治的腰椎间盘突出症患者120例作為研究对象，纳入标准：（1）经临床症状、体征检查及影像学检查，均被确诊为腰椎间盘突出症;（2）均曾接受过≥3个月的保守治疗，无效或反复发作;（3）6个月内均接受随访。排除标准：（1）骨性椎管狭窄，腰椎肿瘤、感染等;（2）腰椎开放性手术病史;（3）心肺功能不全，凝血障碍;（4）精神或神经系统疾病。根据不同的手术方式将其分为观察组（n=62）和对照组（n=58）。所有患者或家属均知晓本次研究并签署知情同意书，该研究已经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 两组均采用手术治疗方案。对照组采用PLIF治疗：行静脉全身麻醉后，患者呈俯卧位，术者取背部后正中纵行入路。置入椎弓根钉，用钉棒系统撑开椎间隙。用生理盐水棉片保护神经根，切除棘突和椎板，对椎管和神经根管行减压，将型号合适的椎间融合器置于椎体间，加压固定。用生理盐水冲洗，逐层缝合切口。

观察组采用MIS-TLIF治疗：行全身麻醉后，患者改为俯卧位。在C臂电透机引导下经皮置入椎弓根钉，并撑开椎间隙。咬除上、下关节突结构和部分椎板，椎间盘显露后摘除，对椎管和神经根进行减压。刮除该侧的软骨终板，然后在椎间隙的前1/3处置入自体骨。斜行置入融合器，确定其对神经根无压迫后，对双侧的螺钉进行加压固定，待透视下内固定物位置良好且稳定，取出通道，放置引流管，最后清洁术区，缝合切口。术后对两组均予抗感染等对症治疗，并进行适当的腰背部肌肉及双下肢的功能锻炼。

1.3 观察指标与判定标准 （1）观察两组手术相关指标，包括术中出血量、术后引流量及手术时间。（2）比较两组治疗前及治疗后6个月的疼痛评分，采用疼痛视觉模拟评分（VAS）对其腰背部、下肢的疼痛程度进行评估：0分为无疼痛，10分为剧烈疼痛，分数越高代表疼痛程度越重。（3）比较两组治疗前及治疗后6个月的腰腿功能障碍情况，采用Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）进行评价，该量表包括10个问题，每个问题最高分为5分，总分为50分，评分与功能障碍严重程度呈正相关。（4）观察两组治疗后6个月的腰椎神经功能恢复情况，采用改良Macnab评价标准：优为疼痛症状消失、活动自如;良为偶有腰、腿痛、活动轻微受到限制;可为较术前症状减轻，功能改善，但活动受限，影响工作、生活;差为较术前症状无明显改善，甚或更重，可能进一步手术治疗[8-9]。优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 观察组男33例，女29例;年龄35～70岁，平均（55.7±8.2）岁;病程4个月～20年，平均（8.9±3.6）年。对照组男29例，女29例;年龄37～72岁，平均（56.2±7.5）岁;病程5个月～21年，平均（7.7±3.5）年。两组患者的性别、年龄及病程等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组手术相关指标比较 观察组术中出血量、术后引流量及手术时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.3 两组治疗前后的VAS及ODI评分比较 治疗前，两组VAS及ODI评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗后，两组VAS及ODI评分与治疗前比较均明显降低，且观察组均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 两组治疗后的腰椎神经功能恢复情况比较 治疗后6个月，观察组的优良率为71.0%明显高于对照组的48.3%，差异有统计学意义（字2=9.208，P=0.027），见表3。

3 讨论

腰椎间盘突出症患者，由于其腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出，使病变节段组织受到刺激或压迫而水肿，压迫脊髓及神经根，出现腰背部剧烈疼痛、下肢放散痛、活动受限等一系列症状，严重影响生活质量[10-11]。LDH临床常用治疗方法包括保守治疗、封闭治疗及手术治疗。保守治疗包括平卧硬板床、推拿、按摩、针灸等，优势在于创伤小、安全且短期疗效显著，但远期效果并不明显，复发率较高;传统手术治疗包括椎板切除术、椎板间开窗术、PLIF等，虽术野开阔，但创伤大，破坏了脊柱的稳定性，且新生瘢痕组织极易造成医源性椎管狭窄，导致术后症状复发;微创治疗具有创伤小、安全系数高、对生理结构损坏小的优势，得到越来越多的肯定。

MIS-TLIF由椎间孔入路，减轻椎管和神经根压力，通过扩大椎间孔达到椎间植骨和放置融合器的目的[12-13]。较PLIF治疗，MIS-TLIF可保留腰椎后部组织结构，减少神经、组织的牵拉。微创外科基本主旨为尽可能减少由于入路导致的组织创伤及并发症[14]。有研究证实，通过血液炎性因子及影像学检测，MIS-TLIF可减轻腰椎软组织损伤，减少炎性反应[15-16]。本研究表明，观察组术中出血量、术后引流量及手术时间均明显少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明MIS-TLIF能够实现小创伤、短时间的手术治疗腰椎间盘突出症，能够将术中出血量、手术时间、术后引流量降到最低。刘艳兵等[17]对186例LDH患者研究，亦证实了MIS-TLIF的优势明显，能够在术中、术后起到高效的治疗作用。邵诗泽等[18]从肌肉组织学方面研究，认为MIS-TLIF的优势在于可将最长肌与多裂肌之间的管状通道均匀撑开，能够尽可能减少肌肉损伤，有效地降低术后腰背部疼痛等并发症的发生。本研究从治疗前后的VAS及ODI评分及腰椎神经功能恢复情况方面来评估患者术后的预后情况，本研究结果表明MIS-TLIF与PLIF均可使腰腿部疼痛、腰腿部活动功能障碍程度、腰椎功能有所改善，且MIS-TLIF均明显优于PLIF，差异均有统计学意义（P<0.05）。说明了MIS-TLIF能够保证治疗效果的同时，减少由于手术给患者带来的继发性疼痛、活动功能障碍等症状[5，19]。

微创脊柱外科是未来脊柱外科的发展趋势，减少手术创伤、避免术后并发症、减轻术后疼痛等是医患双方共同的追求，故MIS-TLIF对于开放性手术更具优势。其不足之处在于，对于多节段LDH或严重腰椎管狭窄患者尚有手术风险及技术难度。经CNKI及Pubmed检索，相关文献研究逐年增加，但目前仍缺乏优质前瞻性的随机对照研究，需要大量高质量样本进行相关研究。

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（收稿日期：2018-11-23） （本文编辑：李莹莹）