京沪妇女保健中长期目标设置状况对妇女健康的影响

石林梅 于 芳 马东平 林振平 田 壮 郑文贵马安宁 于明珠 郝 模 吴群红

1 哈尔滨医科大学，哈尔滨，150081； 2 健康相关重大社会风险预警协同创新中心，上海，200032；3 潍坊医学院公共卫生与管理学院，潍坊，201653；4 南京医科大学医政学院，南京，211166；5 济宁医学院公共卫生学院，济宁，272067；6 中国健康促进与教育协会疾病预防控制分会，上海，201821；7 复旦大学卫生发展战略研究中心，上海 200032

我国政府从1995年开始制定促进妇女保健水平的一系列中长期妇女、儿童发展规划，并在规划中制定了政府在未来5-10年应达到的妇女保健中长期目标。这表明政府欲通过设定中长期目标关注并着手解决公共卫生问题，最终达到促进妇女健康水平的目的。文献研究显示，中长期目标将在较长时期内指导妇女保健工作的方向；如果没有中长期目标，妇女保健工作在复杂的环境下很容易迷失方向[1]。但是，目前学术界对妇女保健领域问题设置中长期目标程度的研究成果很少。本文以京沪两地为例，拟研究两地妇女保健中长期目标的设置状况，并分析其与孕产妇死亡率的关系，探讨该目标在评价政府妇女保健工作效果中的意义。

1 资料来源与方法

1.1 界定妇女保健问题的中长期目标

项目组借鉴公认的国际分类标准和功能框架，运用聚类分析和17轮定性定量多重论证，在确保问题代表性和分析可信度基础上，全面涵盖妇保领域主要关注的问题，包括5个育龄期保健问题，4个孕产期保健问题以及1个更年期保健问题。由于妇女保健工作的效果难以在短期内有明显改善，需要针对妇女保健问题制定战略规划，设立中长期目标。项目组界定的中长期目标是指未来5年或5年以上所要实现的目标。中长期目标既包括定量目标，也包括定性目标。

1.2 资料来源

系统收集北京市、上海市政府发布的规划中涉及的与妇女保健领域问题相关的中长期目标。为确保资料搜集完备，通过政府、主管部门、主要相关部门、专业机构的网站系统收集规划、纲要等文件。最终得到北京市相关文件资料232篇，上海市相关文件资料417篇。针对妇女保健问题，摘录和分析文件中是否涉及“中长期目标”、“中长期计划”，判断针对该问题是否有相应的中长期目标。由此明确已制定中长期目标的妇女保健问题数量，从而计算制定中长期规划目标的范围。

北京与上海孕产妇死亡率数据来源于北京市卫生计生事业发展统计公报和上海市卫生计生数据。上海从2007年开始公布常住人口的孕产妇死亡率，数据相对齐全；北京直到2013年才开始公布该数据，数据连续性不够，因此选用户籍人口孕产妇死亡率进行分析。

1.3 统计学方法

利用Excel软件建立数据库，进行数据的摘录、整理与描述性分析。利用统计软件SPSS进行统计学描述、Spearman相关分析与回归分析。

2 结果

2.1 2000-2017年京沪中长期目标中妇女保健问题占比与孕产妇死亡率趋势

1995年7月，国务院颁布《中国妇女发展纲要》，表达了我国政府要努力实现妇女权益的决心。这个纲要的制定，动员了各级政府、政府有关部门、各社会团体、各企事业单位的力量，显示了为解决妇女问题齐心合力办实事的决心[2]。京沪两市随即根据国家的发展纲要制定本市的妇女与儿童发展规划。如表1、图1所示，北京市在规划中制定妇女保健中长期目标覆盖范围，2017年占比已经达到80%。1996-2017年该比值呈逐步上升趋势，由1996年的60%增长到2017年的80%。提示随着妇女保健工作的持续开展，北京市政府对妇女健康的重视程度越来越高，获得了较好的妇女保健工作效果。

从上海市的妇女保健中长期目标覆盖范围来看，至2017年，制定了中长期目标中妇女保健问题占比已经达到90%。1996-2017年基本上处于稳定的高位状态，这说明上海市较早认识到制定中长期目标重要性，并且关注的范围非常广(表1，图2)。

表1 京沪两地制定中长期妇女保健问题占比与孕产妇死亡率相关分析

图1 北京市制定中长期目标的妇女保健问题占比变化趋势

1996-2000年，京沪制定的中长期目标的妇女保健问题数量是一致的，因为当时国家刚刚推出妇女儿童规划，京沪两市在制定妇女保健领域中长期目标时，都以国家出台的长期规划为基础。从2001年开始，北京与上海两市制定中长期目标的妇女保健问题占比开始出现差距。上海市在《关于印发上海市人人享有优质生殖保健服务目标第一阶段工作规划(2001-2003年)的通知》中涉及了新的妇女保健问题，使上海长期目标的覆盖妇女保健问题的范围要大于北京，这可能是上海孕产妇死亡率较北京低的一个影响因素。但遗憾的是京沪两市都没有为妇女更年期保健问题制定中长期目标。

2.2 相关分析

相关分析结果显示，北京市孕产妇死亡率和中长期目标妇女保健问题覆盖范围的相关系数为-0.671(P<0.002)，北京孕产妇死亡率与中长期目标中妇女保健问题覆盖范围有较强的负相关性。北京市制定中长期目标的妇女保健问题占比对孕产妇死亡率的解释程度为33.5%。利用1996-2017年的数据进行相关分析发现，上海市制定中长期目标的妇女保健问题占比与孕产妇死亡率相关系数为-0.658(P<0.001)，对孕产妇死亡率的解释程度为43%。提示制定中长期目标妇女保健问题占比与孕产妇死亡率之间呈反方向运动。制定了中长期目标的妇女保健问题占比越大，孕产妇死亡率越低。见表1-表2。

图2 上海市制定中长期目标的妇女保健问题占比变化趋势

表2 京沪两地制定中长期目标妇女保健问题占比与孕产妇死亡率回归分析

3 讨论

3.1 京沪两地妇女保健中长期目标覆盖范围对妇女健康工作的持续推动作用

公共卫生问题绝不是一个短期就能解决的问题，在战略规划中提出中长期目标能够统筹体系发展，推动持续的改进[3-5]。中长期目标还能够帮助妇女保健系统中的各职能部门、各项目组织清楚地了解各自的工作任务，激励其积极主动地完成目标。政府在规划中为妇女保健工作制定中长期目标数量越多越全面，覆盖的范围越广泛，越能够指导妇女保健工作稳定有序地进行。

3.1.1 中长期目标覆盖范围扩大，可推动妇女健康结果的持续改进。卫生系统宏观模型揭示了卫生系统运转的一般规律[6]，按照模型逻辑，中长期目标的制定位于结构子模的行政维度，行政、组织和资源三者相互影响，并共同影响服务的过程，进而影响健康结果。本文结果显示，随着中长期目标问题占比的提升，两地妇女健康结果(孕产妇死亡率呈逐步下降趋势)改善，二者之间存在负相关性(P<0.001)，提示中长期目标覆盖范围的扩大一定程度上推动了健康结果的改善。项目组平行研究也佐证了这一逻辑，随着妇保中长期目标覆盖范围的扩大，两地职责明确程度、组织架构健全程度、财力资源配置适宜程度以及功能服务的覆盖程度等均有所改善。以功能服务覆盖程度为例，1992-2017年，上海从70%上升至90%，北京从70%上升至80%。由此可知，中长期目标覆盖范围能够推进体系完善，通过多要素综合作用促进健康结果的持续改善，故项目组认为，适宜的妇女保健体系应“关注所有重点问题的中长期战略规划”。

3.1.2 京沪两地重视妇女健康的持续改进。京沪以5年为周期，持续发布涵盖妇女保健的中长期规划，显示了持续改进妇女健康的决心。本文结果显示，两地妇女保健制定中长期目标问题占比呈稳定上升趋势，中长期目标覆盖范围随规划发布不断更新并扩大，上海和北京已经分别达到了90%与70%，体现京沪两地政府对妇女保健工作的重视。

覆盖更广的中长期目标，理论上应能够更好地推动体系完善，与健康结果的关系也更紧密。结果显示，上海市中长期目标覆盖范围一直高于北京(90%vs70%)。项目组平行研究显示，上海妇保体系的结构与服务过程指标也高于北京，如财力资源配置的适宜程度(69.4%vs42.6%)、功能服务与公众需要匹配程度(91.9%vs85.1%)等。由此可以推断，上海中长期目标覆盖范围扩大应能更好地推进孕产妇死亡率的持续改进。本文结果显示，上海MMR较大程度低于北京(1.0/10万vs8.2/10万)，中长期目标覆盖范围对MMR的决定系数高于北京(0.430vs0.335)，也佐证了这一观点。

3.1.3 两地中长期目标覆盖范围仍存在待完善之处。针对不孕不育、更年期保健、非意愿妊娠等问题，两地仍未提出定量可考核的中长期目标，这种状况可能会影响中长期目标的推进作用。两地应结合妇女实际健康需要，将以上问题的量化指标纳入到中长期目标体系中去，以推进妇女保健体系的完善。

3.2 利用该指标评价战略规划对妇女健康的推进作用是可行的

本研究的结果表明“中长期目标覆盖范围”这一指标确实能够在一定程度上反映当地战略规划对妇女健康的促进作用。当这一指标由低到高逐渐上升时，可以和核心指标孕产妇死亡率得到相同的判断结果。本研究认为，可以利用这一指标评价京沪两地其他公共卫生领域政府对公共卫生问题的重视程度，为进一步拓展该指标的应用提供进一步的依据。然而，中长期目标覆盖范围只是战略规划发挥作用的影响因素之一，要充分发挥其推进作用，仍需在规划及配套文件中明确各方职责以促进规划落实。