基于混合Logit模型的武汉市社区慢性病患者医疗服务利用偏好研究

贾二萍 熊巨洋 黎相麟 彭莹莹 蒋明珠 沈 晓

华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，武汉，430030

《中国居民营养与慢性病状况报告》(2015年)指出，社会经济的迅速发展带来了居民生活质量的提高，而心脑血管疾病、恶性肿瘤等慢性非传染性疾病患病率逐年升高，已成为威胁我国居民健康的首要因素。目前我国已确诊的慢性病患者超2.6亿,慢性病死亡占总死亡的85%，慢性病负担占总疾病负担的70%[1]。慢性病防治在农村地区更为严峻。高效防控、及时就医、尽早治疗成为慢病防控的共识[2]。了解慢性病患者医疗服务需求，正确引导患者理性就医不仅关系到患者健康状况的改善，而且对我国卫生资源利用、配置及服务供给主体能力的提高都有重要作用。本研究利用离散选择实验混合Logit模型，分析慢性病患者重度疾病假设下医疗服务偏好及支付意愿，为更好满足患者卫生服务需求，合理选择就医方式，优化慢病健康服务和管理模式提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2018年5-6月，分层随机抽取武汉市城区A和郊区B，根据社区卫生服务机构规模各选取6个社区卫生服务中心。各便利抽取60位就诊居民进行问卷调查。共发放问卷720份，回收有效问卷680份，有效回收率94.44%。选择其中196位慢性病患者作为研究对象。

1.2 研究方法

应用文献回顾法和居民访谈法，确定医疗服务模式、服务类别、支付意愿、就医距离、医生注册类别居民就医方式5个属性。自行设计调查问卷，主要内容包括:调查对象一般情况、健康水平信息及医疗服务选择偏好等情况。问卷由经过统一集中培训的调查员亲自询问调查对象如实填写。

1.3 统计学方法

采用Excel建立数据库，利用Stata12.0软件，应用混合Logit回归分析进行参数估计。筛选出有统计学意义，慢性病患者在重度疾病假设下选择医疗服务的因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况

196位慢病患者中，城区115人(58.7%)，郊区81人(41.3%)；男性64人(32.7%)，女性132人(67.3%)；已婚170人(86.7%)；小学及以下文化程度65人(33.2%)，中学及中专以上文化程度100人(51%)；在职36人(18.4%)，退休118人(60.2%)，失业/无业42人(21.4%)；参与医疗保险193人(含一种及以上，占比98.5%)；平均年龄67岁；家庭人均月收入为3000元。

2.2 慢性病患者医疗服务利用偏好影响因素分析

以居民医疗服务利用选择意愿为因变量，医疗服务模式、服务类别(以中医为对照)、支付意愿、就医距离、医生注册类别为自变量进行混合Logit回归分析。

在重度疾病假设下，除就医距离外，医疗服务模式、医疗服务类别、支付意愿、医生注册类别均是影响就医偏好的因素(P<0.05)；服务类别选择方面，患者更倾向于选择西医(β=0.986)，其次选择中西医结合(β=0.609)；在医生注册类别方面，患者倾向于选择专家(β=0.769)；在医疗服务模式方面，倾向于专科(β=0.171)；在支付意愿方面倾向于选择价格较低的医疗服务(β=-0.002)。见表1。

表1 慢性病患者医疗服务利用偏好影响因素的混合Logit回归分析

2.3 慢性病患者支付意愿分析

医疗服务利用中不同方式属性回归系数的比值表示其边际替代率。通过其他属性与支付意愿回归系数的比值得到慢性病患者对其他属性的支付意愿。负号表示慢性病患者为了得到更多的该属性而愿意支出的费用，正号表示为了使慢性病患者能够接受该属性而需给予他们的补偿。

当慢性病患者群体愿意支付85.38元时从接受全科服务转向接受专科服务；愿意支付491.43元时从中医服务转为西医服务，支付303.39元时从中医服务转向接受中西医结合服务；愿意支付383.33元时由普通医生诊疗转向接受专家诊疗服务。见表2。

表2 慢性病患者支付意愿分析

2.4 不同选择方式下慢性病患者选择意愿分析

当医疗方式属性组合为中医、支付意愿150元和普通医生时，选择专科服务是全科服务的1.187倍；当医疗方式属性组合为全科、支付意愿150元和普通医生时，则选择西医的倾向性是中医的2.68倍，选择中西医结合是中医的1.838倍；当医疗方式属性组合为全科、中医和普通医生时，随着医疗费用的增加，慢性病患者选择的偏好性下降0.2%；当医疗方式属性组合为全科、中医和支付意愿150元，慢性病患者选择专家是选择普通医生的2.158倍。

3 讨论

3.1 慢性病患者存在就医偏好

研究结果表明，在重度疾病假设下，慢性病患者在就医距离选择上无明显偏好，首选西医或中西医结合和专科医生提供的专家服务，经济因素是次要影响因素。表明患者在重度疾病假设下主要考虑医疗服务质量、安全和有效性，不受就医距离影响。患者在患重病情况下，就医会随疾病预期不确定而选择专家集中的大医院，这样会使就医偏向于无序。有研究表明，在门诊病人中约有四分之三的病人主动选择专家[3]。在调研中发现，患者明显倾向于三甲医院等大型综合医院，这与陆琤等的研究一致[4]。这种现象在老年患者中更为明显，与韩晓丹等人的研究结果相同[5]。大医院集中了人才、设备资源优势，患者主观信任度高，但也加剧了大医院的虹吸效应，有违分级诊疗制度初衷，增加了医疗服务成本。慢性病治疗过程存在连续潜在性卫生服务需求，更适合在社区医疗机构诊疗。应发挥家庭医生的引导作用，为患者提供转往上级医院等其他适宜机构的绿色通道或建议。以分级诊疗为契机增进医务人员之间的交流，提升基层医疗技术能力。

3.2 慢性病患者中医服务利用不足

研究表明，慢性病患者在重度疾病假设下更倾向于专科服务，宁愿多支付85.38元。慢性病患者更偏好西医或中西医结合服务，宁愿多支付303元或491元，对纯中医服务偏好不足。表明即使当前国家大力支持和发展基层中医，患者对中医服务的利用依旧不充分。慢性病患者对中医存在一定程度的误解或偏见，这与金爱军等的研究结果一致[6]。目前基层中医药服务可及性较低，中医药人才总量不足，高学历人员低等因素制约了中医的发展[7-8]。而中医治未病在长期实践中形成相对成熟有效的理论与方法适用于现代慢性病管理[9]。应建立适宜中医特色的运行机制，加强中医人才培养，营造中医人才成长氛围，提高中医在慢病治理中的能力。

3.3 经济因素制约了患者医疗服务利用水平

研究结果表明，慢性病患者就医时倾向于价格偏低的医疗服务，经济因素仍然影响慢性病患者就医就的偏好。居民收入水平对就医需求、医疗机构的选择以及就医决策等方面有影响，收入低的居民在自感身体不适直接去医疗机构的比例相对较低[10]。慢性病是导致我国人口贫困的主要原因之一，患者在需支付高额诊疗费用时，因为经济压力而拖延就诊的现象较为普遍。低收入人群卫生资源可及性有限，2013年近一半患者应住院而因经济困难未能住院[11]。建议医疗机构通过定期义诊鼓励慢病患者积极就医，提高居民防治疾病的意识，突出公立医院公益性[12]。政府应关注低收入人群就医问题，加大投入，控制医疗费用的不合理增长，减轻居民就医负担。