社会经济地位与老人身体功能健康的关系

胡杰容

〔摘要〕 社会经济地位是影响健康不平等的根本要素之一，行为论和环境论对影响机制提供了不同的理论视角。文章采用2014年“中国老年健康影响因素调查”（CLHLS）数据，运用Logit 回归模型和KHB方法，分析社会经济地位对中国老人身体功能健康的影响，并以个体行为方面的锻炼和制度环境方面的医疗费支付方作为中介变量，来分析影响发挥的作用机制。研究发现，社会经济地位的不同维度对老人身体功能健康的影响具有不同方向，教育和经济状况与老人身体功能健康显著正相关，但只有富裕老人与贫困老人身体功能健康的显著性差异，部分是通过锻炼这一中介因素实现的。锻炼和医疗费支付方这两个中介变量部分抵消了职业和居住地对老人身体功能健康差异的直接影响，发挥了压抑效应，且锻炼比医疗费支付方的贡献大。文章表明，在社会经济地位对老人身体功能健康的影响机制上，行为论和环境论都有一些解释力，但个体因素的锻炼比环境因素的医保制度中介作用大。

〔关键词〕 社会经济地位;身体功能健康;KHB;中介效应;压抑效应

〔中图分类号〕C912〔文献标识码〕A〔文章编号〕1008-2689（2019）04-0061-09

一、 问题提出

当下中国已经迈进老龄化社会，医疗技术与社会经济的进步，使得人口的平均预期寿命和高龄老人的存活概率不断提高，但高龄老人平均躯体功能残障率也在随之增高，因此为了降低“胜利的成本”，必须积极推进健康老龄化[1]。实现健康老龄化，需要去研究和发现影响老人身体功能健康的因素与机制。以往的研究表明“社会经济地位”是健康最强健的预测因素，也是影响健康不平等的根本因素之一[2]（33-46）。大量的研究试图解释健康与社会经济地位之间的关系，并关注两者之间的因果机制，即社会经济地位如何影响人们的健康状况，或者说导致健康不平等的作用机制究竟是怎样的？由此还形成了两种不相上下的观点，一种是物质或环境论，另一种是文化和行为论。環境论认为，社会经济地位低的人更多地暴露于引发健康问题的物理环境和社会风险中，如医疗卫生设施差、环境拥挤或化学污染等;行为论强调个人的生活方式对健康的重要性，将饮食不当、吸烟酗酒、药物滥用、缺乏锻炼作为导致健康差异的重要因素[3]（62-67）。简言之，环境论从结构主义视角出发，强调社会环境中的结构性和制度性因素对健康的重要影响。行为论秉持一种个体主义视角，将人们健康状况的差异归于个体差异及其行为选择， 这两种理论形成了结构主义和个体主义视角的对立。

社会经济地位对老人身体功能健康状况的影响是否具有显著性？如果有，社会经济地位如何影响老人身体功能健康，个人内在行为因素和外在制度环境因素是否发挥中介作用，二者的作用大小如何？这是本文聚焦的研究问题。概括说来，本文试图结合个体主义行为论和结构主义环境论两种不同视角，解释社会经济地位对老人身体功能健康的作用机制，侧重于比较锻炼这一个体因素与医保这一制度环境因素，影响老人身体功能健康的中介效应。根据因变量的类型，本研究采用Logit模型来估计自变量社会经济地位对因变量老人身体功能健康的影响，主要关注社会经济地位的影响如何随中介变量锻炼和医疗费支付方的变化而变化。为了便于跨模型的系数比较，本文将社会经济地位对老人身体功能健康的影响分解为总效应、直接效应以及经由第三变量锻炼和医疗费支付方产生的间接效应。在此基础上，比较自变量社会经济地位对因变量老人身体功能健康的直接效应，与通过中介变量锻炼和医疗费支付方产生的间接效应之间的大小和方向关系。

二、 文献综述

社会经济地位与健康水平之间的关系在老人健康影响因素研究中备受重视。从社会经济地位的收入维度看，对2002年和2005年“中国老年健康影响因素调查”（以下简称CLHLS）数据分析发现，收入越高，老人健康状况越好[4]。对CLHLS2011年和2014年的数据研究也证实老人群体也存在亲富人的健康不平等[5]。老年人有无独立收入及经济收入的高低对其自评健康状况有直接影响[6]。高收入老人拥有更好的日常活动能力，是否有养老存款、收入等社会经济指标对身体功能健康的不平等起到了重要作用[7]。教育对健康的影响逐渐得到重视。采用CLHLS1998年数据研究发现，教育对老人日常生活自理能力具有重要的影响，受教育程度越高的老人，生活自理能力的丧失概率越低[8]。对CLHLS2008年的数据进行分析也发现，教育显著降低了老年人工具性日常活动能力受损概率，明显改善了老年人的认知功能[9]。老人的健康状况不仅受到经济收入、教育程度的影响，也具有城乡差异。曾毅的研究就发现，农村老人的在日常活动能力优于城镇老人，但城镇老人的认知功能、自评健康高于农村老人[10]。李建新采用CLHLS2011年数据分析得出，在以日常活动能力测量的生理健康上，农村老人优于城镇老人;加入控制变量后，城乡老人的生理健康差异变得更大 [11]。这些研究试图发现社会经济地位对老人健康尤其是身体功能健康是否具有显著性影响，侧重于分析收入、教育、居住地与老人健康之间的共变关系，但没有关注其中发挥作用的影响机制。

社会经济地位对老人健康的影响机制是一个更值得探讨的问题，侧重关注生活方式和医保制度作为中介变量的影响，形成了个体主义行为论或结构主义环境论两种不同的理论视角 [12]。一些研究者站在微观个人主义的视角上，发现社会经济地位通过个体行为选择间接影响健康，社会经济地位越高的人越倾向于坚持健康的生活方式，参与健身越频繁，健康状况越好;锻炼在社会经济地位影响健康的过程中发挥了中介机制[13][14][15]16]。另一些研究则是从宏观结构环境论的视角出发，将医保制度作为社会经济地位影响健康状况的重要中介机制。基于CLHLS2011年数据分析得出，医疗保险作为一种传导机制，使收入不平等对老人的健康状况产生一定的消极作用[17]。对CGSS2013年数据分析也发现，不同收入、教育、社会阶层的老人健康水平具有显著差异，医疗保险对老人自评健康和生理健康也有影响[18]。刘晓婷的研究也发现，医保类型对老人身体健康具有显著影响。基于户籍制和身份制，城镇与农村老人、离退休老人与普通老人享有不同的医保项目，导致老人健康状况存在显著性差异[19]。但也有研究发现，医疗保险作为中介变量对老年人健康的影响并不显著;是否享有公费医疗对老年人的健康并未造成显著影响[6][7]。社会经济地位是否通过医保制度影响老人健康还需要进一步的验证。

概括说来，既有的研究将社会经济地位作为影响老人身体健康状况的根本因素，有的仅仅只是关注二者的相关关系，有的则从个体行为论或结构环境论的视角，深入探究其中的作用机制，分析生活方式和医疗保障制度是否发挥中介效应。在这些研究的基础上，本文将推进社会经济地位对老人健康影响机制的分析。首先，既有的研究主要考察了综合的社会经济地位或社会经济地位的某一维度对健康的影响，本研究则将全面而具体地细化社会经济地位的不同维度，并关注在各个不同的维度上，自变量与因变量是否表现出一致性的正向关系，即社会经济地位不同维度的健康梯度是否具有相同的方向？其次，既有的研究在分析社会经济地位对健康水平影响的因果机制时，将生活方式或医保制度作为中介变量，没有突出比较中介变量在不同模型中的作用大小及其关系，不能很好地回应个体主义的行为论和结构主义的制度论之争。本研究同时将锻炼这一个体行为因素和医疗费支付方这一制度因素作为中介变量，侧重比较二者的效应大小及其方向。第三，因变量健康是一个复杂而多维的概念，很多研究采用自评健康来测量健康水平，但自评健康受到个人主观认知的影响，难以消除主观评价与客观真实之间的偏误。本研究将采用日常活动能力和工具性日常活动能力这些更具客观性和稳健性的指标来测量老人的身体功能健康水平。

三、 数据、变量与分析方法

（一） 数据来源

本研究的数据来自于北京大学老龄健康与家庭研究中心开展的追踪调查“中国老年健康影响因素研究（CLHLS）”，这一项目在1998年基线调查的基础上，又分别在2000年、2002年、2005年、2008-2009年、2011-2012 年、2016-2017年开展了六次全国性跟踪调查。基于对主要健康指标的可信度和效度、代答或不应答比率、样本信息缺失程度、内部逻辑错误的比率等的全面评估，以及众多学者的使用分析，CLHLS 的数据质量被证明是令人比较满意的[20]（39-60），它已经成为社会学、老年学、人口学、经济学、社会政策等不同专业领域学者开展老人健康影响因素研究的重要资料来源。本研究采用的是最新公布的CLHLS（2014年）全国数据，样本规模为7，192个，通过数据清理，剔除缺失值、不合适的填答个案，最终纳入统计模型的65岁及以上的老人为5，810人。

（二） 变量测量

本研究的因变量是老人身体功能健康状况。阿玛蒂亚·森（Amartya Sen）认为，健康是人类首要的可行能力，因为人们有能力过上有价值的生活，必须长寿且健康地活着。这种可行能力是实现各种可能的功能性活动组合的实质自由[21]（62-63）。据此，本文选择日常活动能力和工具性日常活动能力来测量老人的身体功能健康状况。日常活动能力是常用的功能障碍衡量指标，用以衡量个人完成具体的日常活动遇到的困难，比如洗澡、吃饭、穿衣、如厕、室内活动、控制大小便、串门、做饭、洗衣、步行、乘车等。本文将能够自己独立完成全部14项活动的老人劃为“没有日常活动障碍”的健康组，将不能独立完成任何1项的老人作为“有日常活动障碍”的参照组，从而形成二分变量。围绕社会经济地位是否并且如何影响老人身体功能健康差异这一核心问题，本文将社会经济地位作为核心自变量。社会经济地位的测量一般包括收入、职业、教育水平等不同维度，与健康的关系也有差异。收入反映了对健康维护产品或服务的支付能力;职业包含了与健康相关的风险、压力、体能活动，如社会福利权、工作环境、工伤等;而教育水平则隐含与健康有关的文化资本、认知能力和价值观念的差异。由于中国社会阶层结构呈现倒立的“丁字型”，凸显了巨大的城乡差别[22]。因此结合中国社会阶层结构的特点和问卷调查的指标，本研究采用主观自评经济状况（自评很困难和比较困难=1，自评经济一般=2，自评很富裕和比较富裕=3）、受教育程度、60岁以前主要从事的工作（农民和无业人员=1，工人、服务人员、自我雇佣者、家务劳动者=2，专业技术人员、行政管理人员、军人=3）、常住地（城镇=1，农村=0）这四个指标来测量老人的社会经济地位。同时，引入人口特征、生活方式和医疗保障制度三组变量，人口特征作为控制变量，包括年龄、性别（男=1，女=0）、婚姻状况（已婚=1，其他=0）。生活方式变量侧重过去是否经常锻炼（是=1，否=0）。医保制度变量用医疗费主要由谁支付测量（由医保制度支付=1，由私人及其他支付=0）。

（三） 资料分析方法

结合研究问题，本研究的分析主要分为两个部分，一是采用Logit统计模型来估计社会经济地位对老人身体功能健康的影响。通过建立多个嵌套模型，关注在社会经济地位的不同维度，老人身体功能健康状况是否存在显著性差异。二是采用KHB方法，探究社会经济地位影响老人健康的因果机制，分析锻炼和医疗费支付方对老人健康是否具有中介效应，并比较间接效应与直接效应之间的关系及其大小。

第一，在资料分析方法，采用KHB方法比较简约模型与饱和模型的系数变化以及模型拟合程度的变化，来判断中介效应是否存在。在嵌套的线性模型中，可直接进行跨模型相关系数的比较，但在嵌套非线性概率模型如Logit模型中，无论中介变量是否与自变量相关，只要将中介变量加入，自变量的系数都会发生改变，因为两个模型的系数不同可能是中介变量导致的，也可能是模型的标尺改变引起的[23]。为了避免“标尺改变效应”导致的错误结论，我们采了KHB方法进行效应分解和统计检验，使结果更接近真实的系数差异[24]。这种方法是两位丹麦学者克里斯蒂安·卡尔森（Kristian Karlson）、安德斯·霍尔姆（Anders Holm）和美国耶鲁大学社会学系教授理查德·布林（Richard Breen）提出的，并采用他们三人姓氏第一个字母的组合来命名，可在Stata统计分析软件中安装并运行自编程序和代码khb进行效应分解和统计检验。KHB方法在解决标尺改变效应这一问题上具有独特的优势：首先，无论自变量是连续变量还是离散变量，它都可以进行效应分解，而且方法简单直观;其次，它可以通过统计量ZC来直接检验Logit系数改变量是否来自于控制“标尺改变效应”后的“混杂效应”，即判断中介变量是否具有显著性效应;最后，它还可以探索不同的中介变量在多大程度上并在什么方向上影响自变量和因变量之间的关系，即对不同中介变量发挥效应的大小和方向进行比较[25]。

第二，对模型和中介效应性质的分析，试图通过比较直接效应和间接效应的符号方向，来判断模型及其中介效应的性质是一致性还是不一致性，即间接效应是中介效应还是压抑效应。中介效应以X显著影响Y为前提，可以解释X如何影响Y，即X对Y的作用机制。但戴维·麦金农（David MacKinnon）对检验中介效应的经典条件和方法提出了挑战，他指出检验中介效应的模型大多假定的是直接效应和间接效应符号方向相同的一致性中介模型，但在直接效应和间接效应符号方向相反的不一致性中介模型中。极端特殊情形下，直接效应和间接效应符号相反大小相同正好完全抵消，导致总效应等于零且不具有显著性，不满足判断中介效应存在的三大经典条件中的第一条，继而可能得出中介效应不存在的错误结论。所以，当直接效应和間接效应符号相反，即使总效应等于零且不具有显著性，也可能存在中介关系，这是一种存在于不一致性中介模型中的不一致性中介效应，或者称为压抑效应[26]。在中介效应的假设中，假定第三变量的统计调整会使自变量与因变量之间的关系大小减弱，因为第三变量作为中介因素解释了部分因果关系;而压抑效应恰恰是统计上删除中介效应可能导致自变量与因变量之间的关系大小增强[27]。

本文将社会经济地位作为核心自变量，身体功能健康作为因变量，分析老人身体功能健康随社会经济地位变化的情况。同时，结合医疗社会学个体行为论和结构环境论的视角，将参加锻炼和医疗费支付方作为中介因素，通过KHB方法分解社会经济地位的各个维度对老人身体功能健康的总效应、直接效应和间接效应，检验自变量是否通过锻炼和医疗费支付方对因变量产生中介效应或压抑效应，并比较经由这两个中介因素产生的间接效应的大小和方向关系。综上所述，本文提出如下研究假设：

假设1：社会经济地位越高，老人身体功能健康的概率也越高。假设1可以被视为检验社会经济地位对老人身体功能健康的总效应。

假设2：在控制过去是否经常参加锻炼后，社会经济地位对老人身体功能健康的直接效应会发生变化。假设2是检验社会经济地位通过锻炼对老人身体功能健康的间接效应，即是否存在中介或压抑效应。

假设3：在控制医疗费主要由谁支付后，社会经济地位对老人身体功能健康的直接效应会发生变化。假设3是检验社会经济地位通过医保对老人身体功能健康的间接效应，即是否存在中介或压抑效应。

假设4：社会经济地位通过锻炼和医保对老人身体功能健康的间接效应大小相等。假设4可以比较通过锻炼和医保的间接效应大小。

四、 研究结果

（一） 变量描述性统计结果

数据显示（详见表1），35.1%的老人具有完全的日常活动能力，能够完成全部14项功能性活动。从人口特征上看，老人平均年龄为85.4岁，男性占46.1%，有配偶者占44.7%。老人的平均受教育年限是2.4年，自评经济状况困难、一般、富裕的老人分别占11.6%、72.1%和16.3%。以农民为主、工人为主、专业技术或行政管理人员为主的三大不同职业地位的老人分别占71.7%、20.2%和8.1%，城镇和农村老人分别占59.8%和40.2%。26.9%的老人过去经常锻炼; 91.8%的老人参加了社会医疗保障制度，56.3%的老人医疗费主要由社会医疗保障制度支付。

（二） 变量Logit回归分析结果

在Logit模型统计分析部分，第一步加入社会经济地位这一核心自变量，包括受教育程度、自评经济状况、以前职业、居住地这四个变量;并纳入年龄、性别、婚姻状况这三个控制变量;第二步和第三步分别加入中介变量过去是否经常锻炼身体、医疗费主要由谁支付;第四步同时引入锻炼和医疗费支付方两个中介变量。由此形成多个嵌套Logit模型，详见表2。

从表2可以看出，在模型1中，引入核心自变量和控制变量后，伪决定系数为24.46%，回归总体效果显著，模型拟合良好。老人身体功能健康的概率与受教育年限、自评经济状况具有正相关关系，并通过了显著性检验。即受教育程度越高的老人，身体功能健

康的概率越高;自评经济状况越好的老人，身体功能健康的概率也越高。从发生率之比看，受教育程度每提高1年，老人身体功能健康的发生率提高4%;自评

经济状况一般和富裕的老人身体功能健康的发生率分别是自评经济状况困难老人的1.6倍和2.3倍。老人身体功能健康的概率与职业、居住地是负相关关系，但只有中层职业的老人与比参照组身体功能健康的发生率低20%，且具有显著性差异;而高层职业的老人与参照组相比、城镇老人与参照组相比，身体功能健康的概率不具有统计显著性差异。控制变量与因变量之间的关系都通过了显著性检验，年龄与老人身体功能健康的概率是负相关关系，年龄每提高1岁，身体功能健康的发生率降低11%。男性身体功能健康的发生率是女性的1.9倍，有配偶者是无配偶者的1.3倍。模型2显示，参加锻炼与因变量具有正相关，且通过了显著性检验，过去经常锻炼的老人比过去不经常锻炼身体的老人身体功能健康的发生率高28%。模型3表明，医疗费支付方与老人身体功能健康也具有显著正相关关系，医疗费主要由社会医疗保障支付的老人，身体功能健康的发生率高24%。模型4将两个中介变量同时引入，尽管伪决定系数变化不大，但职业、居住地这两个自变量的系数变化较大;即控制锻炼和医疗费支付方后，高层职业的老人身体功能健康的概率变得显著低于参照组，城镇老人变得显著低于农村老人。

（三） 效应分解与统计检验

1. 社会经济地位各维度的净效应分解与统计检验

适用KHB方法，对社会经济地位在不同维度上通过中介变量对老人身体功能健康的影响进行效应分解和统计检验。将教育、自评经济状况、职业、居住地四个变量一起引入，可以看到各个维度的净效应（详见表3）。

如表3所示，从总效应来看，在教育、自评经济状况维度上，老人身体功能健康的概率具有显著差异，但在职业和居住地维度上，除了中层职业的老人与参照组具有显著差异外，高层职业的老人与参照组相比、城镇老人与参照组相比，身体功能健康的概率都不具有显著性差异。在直接效应上，社会经济地位各个维度都通过了显著性检验，表明教育、自评经济状况、职业、居住地对老人身体功能健康的概率都具有显著性的直接影响。具体来说，教育和自评经济状况对老人身体功能健康的影响是正向的，即受教育程度越高的老人身体功能健康的概率越高，自评经济状况越好的老人身体功能健康的概率也越高;职业和居住地的影响为负向，中层和高层职业的老人比农民为主的参照组老人身体功能健康的概率低;城镇老人比农村老人身体功能健康的概率低。从间接效应来看，在教育维度上，锻炼和医疗费支付方这两个变量的间接效应都没有通过显著性检验，说明教育不通过锻炼和医疗费支付方对老人身体功能健康的概率发挥影响。在自评经济状况维度上，只有自评经济富裕组的总效应、直接效应、间接效应都为正，且都通过了显著性检验，表明中介变量具有部分中介效应，即自评经济状况富裕的老人通过过去经常锻炼对身体功能健康概率产生间接的积极影响。

与上述的一致性中介模型不同，职业和居住地经由锻炼和医疗费支付方对老人身体功能健康的影响构成不一致性中介模型。在不一致性中介模型中，可以从总效应和直接效应的符号和大小对比来判断第三变量是否为压抑变量。如果总效应和直接效应符号相同，直接效应的估计值比总效应的估计值更接近于零或者说直接效应比总效应小，则表明存在一致性中介关系。如果总效应的估计值比直接效应的估计值更接近于零或者说直接效应比总效应大，无论总效应是否通过了显著性检验，都表明存在不一致性中介关系，中介变量发挥压抑效应[27]。如表3所示，职业和居住地发挥的直接效应为负，而锻炼和医疗费支付方发挥的间接效应为正，且都通过了显著性检验，间接效应与直接效应符号方向相反，表明存在不一致性中介效應即压抑效应。在饱和模型中，引入锻炼和医疗费支付方两个变量不仅提高了模型预测的有效性，而且使得职业和居住地与老人身体功能健康概率的关系强度变大，即总效应比直接效应更接近零点，表明存在压抑关系，锻炼和医疗费支付方是压抑变量。这意味着职业对老人身体功能健康概率发挥负向的直接影响，但却通过锻炼和医疗费支付方产生正向的间接影响，直接影响与间接影响的作用方向相反，说明锻炼和医疗费支付方作为压抑变量发挥不一致中介作用。在不一致性中介模型中，如果控制锻炼和医疗费支付方这两个变量，中层职业和高层职业老人与以农民为主的参照组老人身体功能健康概率的差距会变得更大。同理，城镇老人与农村老人身体功能健康概率的差距也会变得更大。在一定意义上，过去经常参加锻炼和医疗费主要由医保支付对中层职业和高层职业老人、对城镇老人身体功能健康发挥了积极的保护作用，部分中和了职业和居住地与老人身体功能健康概率的负向关系，使得从总效应上看，高层职业老人与农民为主的参照组老人相比，城镇老人与农村老人相比，身体功能健康的概率不具有显著性差异。

2.锻炼和医疗费支付方间接效应的性质与大小比较

KHB方法不仅可以进行效应分解和统计检验，还输出间接效应占比，方便比较间接效应与总效应的大小和作用方向。在教育维度，间接效应占比为12.69%，但不具显著性。在自评经济状况维度上，只有自评经济状况富裕通过中介变量对老人身体功能健康概率发挥微弱的间接影响。在职业和居住地维度上，职业和居住地的总效应和直接效应为负，经由锻炼和医疗费支付方发挥的间接效应为正，间接效应与总效应的方向相反，间接效应占比分别为-22.42%、-33.78%和-41.24%，表明锻炼和医疗费支付方作为压抑变量可以抵消中层职业对老人身体功能健康概率影响的22%，高层职业影响的34%，居住地影响的41%。过去经常参加锻炼和医疗费由医保支付对中层职业或高层职业的老人、对城镇老人的身体功能健康发挥了相对重要的积极效果，缩小了各组与参照组身体功能健康概率的差距。概言之，锻炼和医疗费支付方虽然难以完全弥补职业和居住地维度上老人身体功能健康的差距，但发挥了重要的扭转作用，部分削减了不同职业、不同居住地老人身体功能健康的差距。

KHB方法还可以单独输出各个中介变量的独立贡献，有助于发现哪个中介变量对间接效应的贡献更大。如果将锻炼作为个体行为因素、医疗费支付方作为制度环境因素，比较二者对间接效应的贡献，可以看到，在教育、职业、自评经济状况、居住地四个维度的间接效应构成上，锻炼的贡献分别占78.7%、86.9%、88.0%、59.3%、70.5%、80.4%，而医疗费支付方的贡献分别占21.3%、13.1%、12.0%、40.7%、29.5%、19.6%。锻炼对老人身体功能健康概率的间接效应的贡献远远高于医疗费支付方的贡献。中国的医保制度通过补偿医疗费支出影响就医行为，成为影响健康的宏观因素，而参加锻炼作为一种个体的生活方式和行为习惯，是影响健康的微观因素。在不同社会经济地位的老人身体功能健康概率差异的影响机制上，微观个体行为因素比宏观医保制度因素的贡献大。

四、 结论与讨论

医疗社会学将社会经济地位作为影响健康不平等的根本要素之一。本文通过嵌套的Logit回归模型分析发现，社会经济地位导致的健康不平等问题在中国老人群体中同样存在，但社会经济地位不同维度与老人身体功能健康的关系性质并不相同。这一研究发现表明，不仅要研究综合的社会经济地位对健康的影响，还要看到社会经济地位不同维度与健康关系的差异，以丰富和推动医疗社会学的根本要素理论（Fundamental Cause Theory）。其次，在社会经济地位对健康的影响机制问题上，本文从个体行为论和结构环境论视角出发，通过KHB方法进行效应分解和统计检验发现，尽管社会经济地位的不同维度通过锻炼和医疗费支付方对老人身体功能健康的作用机制不同，但锻炼这一个体行为因素比医保制度这一环境因素的影响大。

首先，教育和自评经济状况与老人身体功能健康概率是正相关关系，且总效应和直接效应都具有显著性。这意味着受教育程度越高，或自评经济状况越好，老人身体功能健康的概率越高，这一研究结论与既有文献对教育和收入与健康之间关系的研究结果一致。从间接效应来看，只有自评经济状况富裕的老人通过过去经常锻炼，身体功能健康的概率更高。可见，自评经济状况维度是通过微观层次的个体行为而不是宏观的医保制度对老人身体健康发挥作用。

其次， 职业和居住地对老人身体功能健康概率的总效应和直接效应为负，而通过锻炼和医疗费支付方的间接效应为正，表明锻炼和医保费支付方是影响老人身体功能健康的压抑变量。尽管压抑效应未能完全抵消职业和居住地对老人身体功能健康的影响，但缓解了中层和高层职业与参照组之间、城镇老人与农村老人之间身体功能健康的差距。从行为论的角度看，现代社会疾病的模式从急性和传染性疾病向心脑血管等慢性病转变，中层和高层职业老人过去参加锻炼更多，一定程度上弥合了身体功能健康的差距。作为一种具有城市性的生活方式，锻炼也削弱了居住地对城镇老人身体功能健康的部分负面影响。在制度环境因素上，医疗费支付方这一变量体现了作为医疗费用补偿机制的医保制度对不同职业老人身体功能健康的影响，对中层和高层职业的老人而言，医保部分抵消了职业带来的负向影响。与农村老人参加的新农合政策相比，城市老人享受的医保制度通过病种广覆盖和医疗费用的高补偿，对城市老人的身体功能健康也发挥积极作用。社会政策本身是一种社会分层制度，不仅介入和纠正结构性不平等，也是使社会阶层结构化的重要力量[28]（40）。中国的医保制度沿着户籍和职业呈现出双重分化，给予不同社会地位的群体不同的保障水平。总之，职业和居住地对老人身体功能健康的影响上，个体行为层次的锻炼和制度环境方面的医保制度发挥了压抑效应。

最后，从社会经济地位对老人身体功能健康的影响机制上看，同时考虑个体行为和制度环境因素，发现行为论和环境论都有一些解释力，但个体行为方面的锻炼比结构环境方面的医保制度对间接效应的贡献更大。或者说社会经济地位的各个维度除了发挥直接效应外，主要通过锻炼来发挥中介效应或压抑效应。老人常患长期慢性疾病，可能药物治疗无法取得良好效果，而适当锻炼更有利于这些疾病的预防与康复。安东尼·吉登斯（Anthony Giddens）主张，随着社会风险走向人为不确定性，要在例行化的日常生活中培养优良的生活习惯，通过生活政治和能动性政治来实现积极福利。老年并不必然意味着生病或失能，对老年人发生率较高的疾病进行积极预防和有效治疗，老龄可以成为积极重建的重要机会[29]（157-176）。鉴于锻炼和医疗费用支付方在影响老人身体功能健康中发挥的中介作用，走向健康的老龄化，不仅需要健全的医保制度，更需要积极的生活方式。

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（责任编辑：夏 雪）

Abstract： Socioeconomic status is one of the fundamental causes which have effects on health， and the theories which pay attention to the behavioral or environmental factors supply different perspectives. Based on the Chinese Longitudinal Healthy Longevity Survey Data （2014）， this paper uses Logit regression models and KHB method to analyze the relation and mechanism how socioeconomic status affect functional health of Chinese elderly people through the mediating variables of physical exercises of individual behavioral aspect and health insurances of institutional environmental factor. This research finds that the different dimension of SES has different direction on the physical health of the elderly， education level and self-rated economic status have a significant positive impact， but only the significant difference in functional health between the rich and the poor elderly people is in part caused through physical exercises. As suppression， physical exercises and health insurance partly cancel the effects which vocation and residence contribute to the elderlys functional health difference， and physical exercises has greater influence than payer of medical expense. This paper shows both behavioral and environmental theoretical perspectives are explanatory to the mechanism of socioeconomic status on the elderlys functional health， but the individual factor of physical exercises is a more powerful mediator than the institutional element of health insurance.

Key words： socioeconomic status; physical function health; KHB; medication effect; suppression effect