肾上腺血管瘤CT影像特征分析

严志强 崔凤 瞿华 贺文广 彭志毅*

血管瘤是一种常见的良性肿瘤，发生于肾上腺比较罕见，影像诊断相对困难。自1955年由Johnson和Jeppesen首次报道［1］以来，文献检索不足100例。本文回顾性分析8例经手术病理证实的肾上腺血管瘤的CT影像，并通过复习文献，总结本病的CT表现特点，以提高对肾上腺血管瘤的认识。

1 临床资料

收集2015年8月至2017年12月杭州市中医院与浙江大学医学院附属第一医院经病理证实的肾上腺血管瘤8例，分析患者的临床及CT图像特点。8例患者中，男4例，女4例；年龄33～77岁，平均年龄51岁。所有患者均为体检发现，临床实验室检查肾功能、尿常规、肾上腺素水平、24h尿儿茶酚胺和肿瘤标记物未见异常。所有患者均行两侧肾上腺64排与128排螺旋CT平扫及增强扫描，机器采用GE公司MEDICA L SYSTEMS及PHILIPS公司 256iCT扫描仪。患者取仰卧位，常规CT平扫后，经肘静脉用高压注射器注射非离子型对比剂碘帕醇注射液（典乐比370），剂量为1.5ml/kg，速率为3ml/s，35～40s行动脉期扫描，70～90s行静脉期扫描，150～180s行延迟期扫描。管电压120kV，管电流100～500mA，重建层厚5mm，层距5mm。影像分析包括血管瘤发生的部位、数量、大小、形态、边界是否清楚、肿瘤内成分（钙化、囊变、脂肪）及增强后的强化方式。

2 结果

8例肾上腺血管瘤，位于左侧4例，右侧4例，所有患者均为单发。圆形/椭圆形5例，形状不规则3例，边界清楚光滑5例，边界分叶状或与肾上腺及周围组织分界不清3例，肿瘤最大约8.6cm×7cm，最小约2cm×1.2cm。肿瘤内可见钙化的6例，测得脂肪密度1例（见图1），完全呈囊性1例（见图2），大部分为钙化的1例（见图3），平扫CT值范围8.2～329HU，4例表现为动脉期边缘结节状强化，并随时间推移见对比剂向肿瘤内填充（见图4），2例增强后表现轻度强化，2例无强化。见图1～4、表1。

图1 平扫左侧肾上腺类圆形占位，箭头所指为肿瘤边缘测得脂肪密度。图2 A：左侧肾上腺类圆形病灶，边界清楚，边缘光滑，平扫CT值7．6HU。B：增强扫描病灶无强化。图3 左侧肾上腺结节，内部结构显示不清，大部分钙化。图4 A：右侧肾上腺类圆形肿块，内部密度不均匀。B：增强扫描动脉期肿块边缘结节状强化。C：增强扫描静脉期肿块强化范围增加，可见对比剂向内填充表现。

表1 8例肾上腺血管瘤病理结果及CT影像分析

3 讨论

血管瘤是一种良性肿瘤，常见于肝脏，其它好发部位如皮肤、肌肉、骨骼等处，发生在肾上腺者罕见［2-3］。肾上腺血管瘤常为无功能性肿瘤，因此患者实验室检查常无异常，肿瘤常单发且无临床症状，一般为偶然发现。根据文献检索结果，有功能的肾上腺血管瘤仅有3例报道［4］，具体发病机制尚不明确。若肾上腺血管瘤生长巨大时则产生相应临床症状，如腹部饱胀感、腹部可触及肿块、腰背部疼痛等。肿瘤破裂可表现为急性腹痛，且伴血红蛋白进行性下降、低血压、休克等症状。由于肾上腺血管瘤不具有侵袭性生长的特点，因此术后随访患者病情稳定。本组8例患者术后恢复良好，常规2～30个月随访显示无肿瘤复发或远处转移。

病理学上通常将血管瘤分为四种类型。海绵状血管瘤：组织内见无数大小和形状不一的血管腔，其内充满红细胞，内皮细胞很少增生，外膜绕以疏松的胶原纤维。毛细血管型血管瘤：管壁由单层内皮细胞组成，外层缺少肌纤维或弹力纤维。静脉型血管瘤及其他类型血管瘤。免疫组化在确定肿瘤来源及良恶性方面可以提供更多的信息，血管瘤中CD31、CD34阳性提示肿瘤来源于血管内皮细胞。

肾上腺血管瘤的CT表现与其他脏器血管瘤具有一定相似性，特别是肝脏、脾脏血管瘤［5］。本病的主要特征是：（1）CT平扫表现为低密度肿块，肿瘤一般边界清楚，边缘光滑，内部密度不均匀，可见斑点或结节状钙化灶，增强扫描动脉期边缘结节状强化，随时间推移对比剂向肿块内填充，呈“快进慢出”表现。本组中4例具有典型CT增强表现。（2）病灶中出现钙化提示之前有过出血坏死或血栓形成，文献报道钙化发生约为2/3［6］，本组6例出现钙化，发生率为75%。

典型强化方式的肾上腺血管瘤需要与肾上腺嗜铬细胞瘤相鉴别，后者是发生在肾上腺髓质的神经内分泌肿瘤，有功能的患者表现为心悸、头痛、出汗、高血压等症状［7］，CT扫描可见肾上腺区较大圆形或椭圆形肿块，由于血供丰富，增强扫描动脉期呈显著不均匀强化，静脉期持续强化，内部坏死囊变始终无强化［8］，二者可以鉴别。本组中1例可见脂肪密度，推测可能原因为当肾上腺血管瘤生长体积巨大时由于质地较软，将肿瘤周围成熟脂肪卷入其内部所形成，因而需要仔细观察图像特点，与肾上腺髓样脂肪瘤相鉴别。当肿瘤内出血坏死较彻底，内部结构完全消失时，影像上易误诊为肾上腺囊肿或淋巴管囊肿。本组1例为单纯囊性表现，增强扫描未见强化，术后常规病理及免疫组化示 CD31（+）、CD34（+）、D2-40（-），确诊肾上腺血管瘤。当肾上腺血管瘤钙化成分所占比例较多时，需要与肾上腺结核相鉴别，后者更易表现为肾上腺增大、钙化，且常伴有肾上腺外结核［9］。

综上所述，肾上腺血管瘤CT表现有一定特征性，常为边界清楚、密度不均肿块，且多数伴有钙化，增强扫描动脉期边缘结节状强化，随时间推移对比剂逐渐向肿块内填充。典型病例能在术前CT检查做出准确诊断。