浅议医共体县域医疗卫生服务中药品管理新探索

张运洋 黄玉芝

摘要：随着医疗联合体建设和发展，到2020年所有政府办基层医疗机构全部参与医共体，推行“双下沉、两提升”工作常态化、长效化的有效手段，是深化医药卫生体制改革新的突破口，对于整体提高县域医疗资源配置和使用率、加快提升基层医疗卫生服务能力、推动分级诊疗制度建设、缓解“看病难、看病贵”，“小病不出乡、大病不出县、看病很方便”问题，更好地满足人民群众的健康需求，具有十分积极的意义，医共体建设在我国医改中还是一个新生事物，尚在探索阶段，没有成熟的创建模式；其中医共体县域医疗药品管理方面是医共体建设一方面，我院积极探索县域医共体医疗药品统一管理（统一用药范围、统一网上采购、统一集中配送、统一药款支付），确保人民群众用药安全、有效、经济、便捷，更好的满足人民群众看病就医需求。

关键词：医共体；县域医疗；药品管理

医共体是医联体四种组织模式之一，是构建“县级医院为龙头、乡镇卫生院为樞纽、村卫生室为基础”的县乡一体化、乡村一体化管理，充分发挥县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，形成县乡村医疗卫生机构分工协作机制的三级联动的县域医疗服务体系。医共体县级医院和基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和村卫生站）组建成为紧密型医共体，医共体具有独立法人地位，医共体内医疗机构不再具有独立法人地位，县级医院与众多基层医疗卫生机构（乡镇卫生院和村卫生站）将集中成为一个主体，我院医共体下辖五个乡镇卫生院，其中两个乡镇中心卫生院为紧密型医共体，另外三个乡镇卫生院力争2019年成为紧密型医共体。落实安徽省政府办公厅《关于全面推进县域医疗共同体建设的意见》（皖政办〔2017〕57号），进一步完善药品供应保障体系，更好地满足人民群众看病就医需求，我院成立县域医共体领导小组，建立县域医共体保障药品领导小组，实现创新型县域医共体良性运行。县域医疗资源较为短缺的，呈现出县级和乡级及村级等各个系统内部以及系统之间协作存在着明显不足的现象，影响分级诊疗功能的实现。当前城镇化的进程在不断加快，而基层公共卫生事业发展滞后的问题却较为突出，患者和新农合基金及县域医疗资源的外流情况较为严重，容易使得医保基金负担比较沉重。行政干预一体化在改革具体实施的时候，其持续的程度也相对较弱，行政干预的效果也不够明显，当前医疗服务体系转诊制度和分层共付制度等明显不够完善，从而对群众增长的医疗卫生服务需求及医保支付方式改革等方面加以关注和重视，促使县域医疗卫生资源得到合理配置，使得资源利用率得以提高，将其作为县域医改的重点【1】。

一、医共体相关内容

医共体属于目前农村地区开展的医联体建设主要模式，这一模式主要是在县乡村三级医疗卫生资源内容加以整合的基础上而存在着的，其主要是将利益作为主要的纽带，将医保基金内容作为杠杆，并且在这一基础上使得协同联动的医疗服务系统得以实现。医共体系统实施的时候，内部主要是和服务规范和资源调配等相关的要求相符合，并且促使县医院的城乡纽带作用和县域龙头作用等能够凸显出来，为县域群众提供预防及康复等一体化的服务，形成涉及到全生命周期的协调发展的医疗卫生服务模式。

首先是对用药范围统一，医共体成员单位的用药范围和县域医共体的医院保持一致，需要能够对国家基本药物实施全面配置和优先使用处理，根据规定比例进行采购。2018年10月国家卫健委重新调整了《国家基本药物目录（2018版）》（国卫药政发【2018】31号），以“突出基本、防治必需、保障供应、优先使用、保证质量、降低负担”的功能定位，品种数由原来的520种增加到685种，更好地服务各级各类医疗卫生机构，推动全面配备、优先使用基本药物。

其次药物采购的时候，统一网上采购处理，县域医共体县级医院牵头医院根据当前县域医共体成员单位的临床用药情况，对药品采购的目录科学规定，坚持质量优先和价格合理的原则。县域医共体中心药房需要根据成员单位药品采购的目录以及计划的呢过，进行县域医共体药品采购计划汇总处理，在县域医共体药事管理委员会审核实施之后，需要统一带量采购【2】。

再次是需要对药物进行集中配送，县域医共体牵头医院在进行药物购买的时候，需要根据带量采购结果，与符合“两票制”的供货企业统一签订购销合同，建立切合实际、保障供应的配送关系。县域医共体药品在进行供药的时候，需要和基层医疗卫生机构常态用药情况综合在一起，确定五家成员单位临床用药的需要。

最后统一药款支付，县域医共体牵头医院需要对购销合同约定的回款责任加以明确和有效履行，按时向供货企业进行县域医共体采购的药品货款支付处理，县域医共体成员单位在这一过程中需要将药品货款及时支付给县域医共体牵头医院。县域医供体牵头医院需要对统一网上采购的药品的质量负责，承担必要的法律责任，在药品采购和管理中加价，其成员单位需要根据采购价进行药款支付。

总之县域医共体药品的管理目的是拓宽基层医疗机构的用药范围，部分常见病、多发病在基层医疗机构没有药用的状况得到缓解，扭转了小病因基层没有药用往大医院跑的局面，切实改善“不管大病小病都往城里跑，乡镇级医院无人问津”现象，更减轻了慢性病等特除人群医疗负担，缓解了“看病难”问题。

二、医共体建设现状

（一）医共体内部的补偿激励及考核机制尚未建立

医共体内部所具有的契约关系多数存在着约束性不强的契约关系，财政投入处理的时候，主要是体现在财政预算拨款和医疗保障经费等方面，公共卫生费用在这一过程中需要充分纳入到医疗预算中，对于没有能够实现资产充足的医疗机构，需要明确分配其本身具备的主体利益，实施绩效考核处理，促使成员之间的共同利益有效实现。同时，县乡两级机构分别属于公益一类和公益二类等相关机构，由于我国不同的层级财权与事权统一分级管理等相关原因，其所具有的性质的不同，也会造成内部利益分配的挑战是较大的【3】。

（二）区域卫生信息网络化发展滞后

现代信息技术能够对医共体内部所具有的资源内容有效整合处理，并且促使资源共享得以实现，当前预约转诊平台和医疗信息共享平台没有较为全面的覆盖，电子健康档案等始终是作为基础的区域卫生信息平台之间的相互连通没有得到更好的实现，内部精细化管理等信息化功能需要得到有效开发，使得其信息化建设得以实现。

三、医共体县域医疗药品管理政策建议

（一）明确医共体内部责权利关系，完善绩效考核方式

逐步促使部分乡镇卫生院的人财物等交给县级医院实施托管，并且能夠作为县级医院的分院而存在和发展，将县乡紧密联系在一起，使得各个成员单位同卫生行政部门的行政隶属关系得到突破，使得县级医院对乡镇卫生院发展的责任加以明确。充分促使医保所具有的杠杆作用得以充分发挥出来，构建以健康为导向的卫生考核体系，使得绩效考核等方面的指标能够充分和人们健康的指标联系在一起，引入将资源为基础的相对价值，使其可以得到精细化管理，临床路径管理的模式可以对医疗质量保障，并且构建比较科学的考核机制，使人员积极性以及创新性等都得以有效提升【4】。

（二）推进信息化建设，促使医疗信息联动

随着互联网技术的发展和应用范围不断扩大，中国医疗改革在发展的过程中，不断推动医疗改革建设的实践，这就需要将区域性医疗卫生信息平台建设有效纳入到政府重点项目中，构建远程会诊中心，使远程手术指导及开展专家讲座等活动的远程会诊管理系统不断完善，强化检验和影响等诊断中心的相关信息网络，建立医疗信息联动机制从而实现医疗资源共享。

（三）加大对欠发达地区的财政投入，构建优惠政策

对于县域区域而言，其本身具有地理环境和人口密度等方面因素的限制，造成发展不利，这就需要使得政府宏观调控的作用充分发挥出来，根据发达地区的缺口，增强财政转移的力度，使资金和人才能够向南部山区流动，在这一过程中充分构建较健全相应的优惠及补偿政策，使得医疗资源能够得到合理配置【5】。

结束语

在当前新医改背景下，医共体改革“还只是在路上，并不是终点”，以医共体为抓手进行县域医疗卫生服务建设，对促进医改的顺利推动、提高县域医疗资源配置和使用效率、构建分级诊疗新格局、实现以治病为中心向以健康为中心的转变具有重要的意义。建立县域医共体药品统一管理，发挥牵头医院的城乡纽带作用和县域龙头作用，构建县域医共体用药衔接、利益共享、成本共担机制，保障药品有效供应，降低药品虚高价格，实现县域医共体良性运行；完善县域医共体运行机制和节约县域医共体运行成本的重要性，进一步增强责任感和紧迫感，勇于创新，扎实推进，着力构建县域医疗卫生服务新体系。

参考文献：

[1]侯士华.基层医疗卫生机构药品管理存在问题分析[J].财经界，2016，（23）：115-115，117.

[2]蒋程序，金浪，黄有霖等.我国基层医疗机构药品管理存在的问题及对策研究[J].中国卫生产业，2017，14（27）：168-169.

[3]梁携月.药品管理在基层医疗卫生部门中的研究[J].医学信息，2015，（20）：9-10.

[4]刘玉芹.基层医疗卫生机构药品管理存在问题探究[J].中国农村卫生，2015，（14）：69-69.

[5]李伟国.社区药品管理工作常见问题探究[J].中国处方药，2015，（11）：33-34.