国内护理成本核算热点研究

畅雪 白彩颖 杨琴 唐兰兰 何博

摘要 目的 了解我国护理成本核算的相关研究热点，以期对我国护理成本核算的发展起到一定的借鉴和指导作用。方法 系统检索CNKI、CBM、维普、万方数据库自建刊以来至2018年12月收录的护理成本核算相关文献中的关键词作为研究对象，以词频分析和共词聚类分析作为研究方法，运用书目共现分析软件生成词篇矩阵，利用gCluto 软件进行聚类分析。结果 共检索到有关文献341篇，通过双向聚类分析，截取高频主题词29个，得到3个护理成本的研究热点：1、护理成本核算方法的探索;2、护理成本构成分析;3、开展护理成本核算的意义;结论 我国护理成本核算研究总体发展较缓慢，当前依旧主要以理论探索为主，因此在今后的研究中需加强护理成本核算研究的全面性及深入性，探索护理成本核算实践方法的应用。

关键词：护理成本 热点 趋势

中图分类号：R197.322     文献标志码：A

随着我国医疗体制改革的进一步深化，医院的运营模式逐渐向精细化管理转变，而科学，准确的成本核算方法是开展精细化管理的先决条件，护理成本作为医疗成本的重要组成部分，是医疗成本的重要组成元素，将护理成本从医疗成本中分离出来，是我国医疗卫生改革的客观要求。护理成本核算是对提供护理服务的过程中发生的一切物化劳动和活劳动消耗的费用进行计算[1]，从而体现护理人员的劳动价值、达到合理配置护理资源和规范护理成本管理的目的[2]，同时为护理项目收费标准提供科学依据。初期，我国的护理成本的研究内容不够深入、研究领域较局限，自21世纪以来，护理成本在国内逐渐发展，近年来护理成本相关文献发表数量不断增多，我国的护理成本核算相关研究取得了较大的进展，因此，本研究运用共词分析的方法，对国内发表的护理成本核算文献进行关键词的提取及高频主题词分析，了解当前国内在该领域研究的热点和发展趋势。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准

纳入标准：（1）以护理成本为主题的期刊论文;（2）文献基本信息（年份、 作者、 题名、 期刊来源、 关键词、 摘要等）完整且可获得全文;排除标准：（1）排除会议摘要、消息、资讯、杂志稿约和新闻报道。（2）排除内容重复的文献;（3）排除信息缺失文献，如关键词不清等。

1.2资料来源

以CNKI、CBM、维普、万方数据库为检索源，以护理成本、成本核算、成本测算、成本作为检索项进行检索，发表时间为各数据库建库至2018年11月的文献，通过阅读题目和摘要，去重和排除明显不符合纳入标准的研究，将文献导入endnote查重，交叉重复文献仅计入一篇，最终纳入文献341篇。

1.2分析方法

本研究应用以下方法进行分析：①采用书目共现分析系统—Bicomb 软件，将纳入的中文文献导入书目共现分析系统，进行关键词的提取和频次统计。该系统是由中国医科大学医学信息系开发的文献分析软件，具有基本文献计量学分析功能，并对相应的结果进行可视化表达[3] ②根据公式计算和经验判断，选取词频百分比前30%的关键词作为高频关键词的截点，整理关键词，并将部分相同含义的关键词合并，使用 Bicomb 软件对高频词进行共现矩阵分析，建立共现矩阵 ③将共现矩阵导入gCluto 1.0 软件进行双向聚类分析，根据类内相似度和类间相似度及可视化山峰效果，不断调整聚类类群数，生成山峰图和可视化矩阵图。在山峰图中，山丘体积与其包含的对象数量成比例，体积越大则表明其包含的文献量越多，山峰高度和聚类内相似度成正比，类内相似性越大则山丘越陡峭，山峰的颜色由浅到深依次为红、黄、蓝、浅蓝、深蓝， ，颜色深浅与聚类内的偏差大小成反比[4]。

2 结果

2.1主题词分布

关键词的出现频率在一定程度上体现了护理成本核算的相关研究热点和发展趋势。高频关键词的截取以Donohue[5]的界定公式来选择，此外，本研究考虑到聚类结果的可操作性，本研究将百分比达30%的前32个主题词作为高频主题词，按照降序排列，见表 1。

2.3 主题词共现矩阵的聚类分析

利用gCLUTO软件生成热点主题词聚类分析的山峰图（图2）和可视化矩阵图（图3）。图3以横线为界将高频关键词由上至下分为0、1、2三个聚类，右侧表示对应的关键词，3个聚分别对应图2中的3个山丘。圖2中，山丘2体积最大，表明这部分主题的研究文献最多，三个山丘的山顶颜色都为红色，代表其类内的偏差较小，且研究主题较为一致。山丘0高度最高，代表其内部相似度最高，类内标准差最低，聚类效果最好。根据可视化矩阵图（图3），再分析各类主题词之间的语义关系，将文献计量的共词聚类分析法应用于护理成本研究方向，结合具体文献和专业知识，总结了当前护理成本核算的3个研究热点：聚类1，护理成本核算方法的探索; 聚类2，护理成本构成分析; 聚类3.开展护理成本核算的意义;

3.讨论

本文通过分析主题词所代表的主题结构变化[6]，应用共词聚类分析的方法，总结了与目前护理成本核算研究的发展趋势相关的三个研究热点。

3.1聚类1：护理成本核算方法的探索：护理成本核算方法的相关研究在我国开始的较晚，而且方法较单一，后来也有相关研究借鉴国外的核算方法，向病种分类法[7]和患者分类核算法[8]等方面进行了尝试，但都没有形成较系统的研究。自2002年《护理经济学》发表以来，阐述了护理成本核算的相关内容，自此研究者对我国内护理成本的核算方法进行了全面的探索[9]。近十年来以项目成本核算法为基础，不算探索出以项目成本核算为基础的分级护理成本核算法和病种成本核算法：（l）分级护理成本核算：曾繁丽等人针对护理人力成本对某医院一级护理进行了核算[10]，但此项方法的难点在于需要对各项等级护理所操作的所有项目进行界定。（2）项目核算法：陶然[11]在研究中指出护理项目成本可以为护理服务价格和收费标准的制定提供相关依据，也可以为国家调整对医院的补贴提供可靠依据。但是此项方法不能有效的表达不同严重程度的疾病护理成本[12]。（3）单病种护理成本核算：宫克以此方法为基础对颈椎手术围手术期的护理成本进行测算[13]。利用此方法进行成本核算有赖于完整的临床护理路径的制定，临床护理路径作为新型的护理模式，最早兴起于欧美、日本等发达国家，引导病人更积极地配合治疗和护理[14]，近些年才引用到我国而逐渐在各科室所开展，但是并没有广泛应用[15]，因此只有在规范了护理服务流程的基础上才有较强的可行性[16]。（4）成本相对值法：华龙春等人利用RBRVS法对护理人力成本进行测算[17]，但是此方法中，成本相对值的确定依托于护理专家的主观判断，在准确性方面可能会遭到质疑。由于以上各种方法有一定的局限性，所以只是在各自适用条件下展开的小范围的探索，尚未形成可以普遍推广的适用于我国护理服务劳动特性的护理服务成本核算方法体系。而国外护理成本的研究方法已经相对成熟，例如，根据制定的标准的临床护理路径针对性可针对特殊疾病特殊心理情绪的病人，为病人营造一个更舒 适、规范化的医疗环境，让护理工作变得更主动性，护理成本研究方法已走向规模化、系统化[18]。因此在今后护理研究人员应在研究与调研的基础上逐渐形成“护理服务成本测算办法”，探索适合我国护理专业特点的成本核算方法，对于进一步深化相关研究具有参考价值。

3.2聚类2：护理成本的构成  当前研究对于护理成本的构成的分类内容并无统一的规范，各种研究中护理成本的构成内容各不相同，从而使护理工作得不到合理补偿，在一定程度上挫伤了护理人员的工作积极性[19]。国内有部分研究将护理成本定义为护理人力成本和直接耗材成本之和。在张璋的研究中指出护理成本除了直接成本间接成本之外还包括隐性成本[20]。还有部分研究者进行核算时由于研究方法的适用性，没有对间接成本进行分摊，只是对直接人工成本和直接材料成本进行核算[21]。因此当前护理成本的构成内容在我国尚无统一的标准，所以造成了核算结果的差异，导致其可用性和可比性较差。除此之外大部分研究者，在进行临床护理成本核算时，将护理成本分为直接护理成本和间接护理成本进行核算，但只是针对直接人力成本的研究及护理项目实际成本的核算与收费的对照研究，对间接材料、间接人工等其他间接成本如何合理的进行核算研究较少，间接成本作为护理成本组成内容中不可分割的一部分，也是护理劳动价值的具体体现，因此今后护理成本构成的主要研究方向应是在对护理成本内容指标体系进行统一的分类、定义的基础上，寻找符合我国护理间接成本特点的分摊的方法，使得核算结果能够可信、可比，可用、将护理成本的构成得到完整的表达，使得护理工作者的劳动价值得到完全体现。

3.3 聚类3：护理成本核算的意义 我国护理成本核算及相关研究起步较晚[22]，早期在针对护理成本的相关研究中，文献大多为理论上的探讨。随着医疗卫生体制改革的不断深化，要求护理工作者在提供优质服务的同时还要加强护理成本管理，在这个过程中护理成本核算就显得尤为重要[23]，进行护理成本核算，在于测算护理操作中的实的内容际成本[24]，通过比较实际成本和标准成本，一方面能够为护理项目收费提供数据支撑，引导医院将成本管控和精细化管理结合，从而加强医院护理经济管理充分利用有限的护理资源，提高护理服务质量。另一方面可以以此为依据科学的评价护理管理水平，规范护理成本管理，有利于充分体现护理人员的劳动价值，进一步提升护理效率和服务质量，提高患者满意度，减轻护患矛盾[25，26]。近几年，一些研究者在临床科室开展了护理成本实践核算，这对于护理成本核算理论向实践转化有一定的推动作用，因此进行护理成本核算的最终意义在于为临床核算实践提供理论基础，将核算理论应用到临床的实际核算中去。

小结：本文通过共词聚类分析法，以CNKI、CBM、维普、万方数据库为来源，客观地展现了护理成本的发展趋势护理，对我国护理成本的发展起到一定的启示作用。随着社会对医疗服务期望值的逐步提升，护理成本核算的实施与推广在我国势在必行，尽管我国对护理成本核算的研究与实践有了一定的进步，但是研究的深度和广度还有待提高，不能够将临床与实践有效的结合，而且本研究只纳入了中文数据库，并未对英文数据库进行分析，样本量的获取相对较为局限，因此，在之后的研究中建议在借鉴国外科研成果的基础上，结合我国国情，对未来护理成本的理论与实践做出具有针对性的补充与改善，进一步确定护理成本核算的内容，探索符合本国护理专业特点的成本核算体系。

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