特殊房室结折返性心动过速

贺鹏康 周菁

房室结折返性心动过速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)是室上性心动过速的常见类型。一般情况下AVNRT是由于房室结区双径路(快径、慢径)不应期匹配，形成折返，导致心动过速发生与维持。常见的类型为慢-快型，即激动经房室结慢径前传，通过快径逆传(图1)，此种AVNRT一般被称为典型AVNRT。对于正常人的尸检发现，21位患者中，左、右侧后延伸均存在的占65%，只有右侧后延伸的占33%，只有左侧后延伸的占2%[1]。典型的慢-快型AVNRT在右房房室结区域形成折返，部分可能通过左侧后延伸进入左房区域，左侧后延伸与右侧后延伸之间的折返形成其他不典型AVNRT[2]。这样形成的AVNRT包括慢-慢型(即两条慢径形成折返，一条前传，一条逆传)；快-慢型(即快径前传，慢径逆传)；左侧型(逆传插入点在左房)等。此外，还有一些特殊类型的AVNRT，包括双房室结构成的折返；AVNRT合并心脏结构异常以及多径路现象。

图1 典型的慢-快型房室结折返性心动过速折返路径示意图[3]

1 快-慢型房室结折返性心动过速

快-慢型AVNRT通常意义上理解是由快径前传、慢径逆传构成的。一些研究认为，快-慢型AVNRT与慢-慢型AVNRT是房室结左侧后延伸与右侧后延伸之间形成折返，而慢-快型一般是由右侧后延伸参与折返的心动过速。心腔内电生理图表现为冠状窦口处出现心房最早逆传激动，冠状窦内VA>AV， 希氏束电极上H-A>A-H，且H-A间期>70 ms，A-H间期<200 ms。激动呈V-A-H-V 顺序，各冠状窦电图的V、A分开。对于快-慢型AVNRT，治疗的策略为消融逆传的慢径。消融的靶点与经典的慢-快型AVNRT类似，一般位于冠状窦口附近。消融时同样可出现交界区心律。

2 慢-慢型房室结折返性心动过速

有研究认为，慢-慢型AVNRT的折返顺序与快-慢型AVNRT相反(图2)。这一类心动过速的心腔内电生理表现为：冠状窦口处心房最早逆传激动，VA(>60 ms)≤AV，H-A≤A-H，激动呈V-A-H-V顺序。各冠状窦……