纤维支气管镜介入技术治疗气管软骨瘤1例分析

冯金萍 赵弘卿 钱晓军 许坤

摘要：目的：探索纤维支气管镜介入技术治疗气管内良性肿瘤的可行性、安全性。方法：分次采用喉罩通气、并予异丙酚、瑞芬太尼和氯化琥珀胆碱行静脉全身麻醉下、经支气管镜高频电圈套、氩气凝切术联合冷技术冻成功治疗气管软骨瘤1例。观察气管镜介入治疗患者围手术期生命体征变化、临床症状改善情况、治疗结果及治疗期间对心肺功能影响，探讨气管镜下介入治疗气管内良性肿瘤的疗效及安全性。结果：经支气管镜下高频电圈套、联合氩气凝切术及冷冻成功治疗气管软骨瘤造成起到严重堵塞，气道阻塞症状明显改善。结论：纤维支气管镜介入技术治疗气管内良性肿瘤安全、可靠，为临床治疗大气道梗阻提供了一种新的治疗手段。

关键词：气管软骨瘤;经支气管镜高频电圈套、氩气凝切术联合冷技术喉罩通气;电子支气管镜

【中图分类号】R730.5    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）06-119-02

气道良性肿瘤气管软骨瘤发病率低，较罕见。传统的开胸手术治疗，创伤大，并发症多。随着纤维支气管镜下介入技术的开展。经气管镜下介入治疗气管良性肿瘤取得了可喜的成果。近日，我科采用纤维支气管镜下高频电圈套、氩气凝切术联合冷技术冻成功治疗气管软骨瘤1例，报道如下：

1.临床资料

1.1一般资料：患者男性，82岁，因反复咳嗽、咳痰、气促5年加重5天于2017年4月19日入院。CT示：气管内类圆形软组织密影，大小约2.1cm×1.3cm，平均CT值约30HU，增强后未见明显强化。右肺下叶见类圆形结节影，直径约0.4cm。两肺下叶见数个类圆形气囊影，直径皆小于1cm。考虑：1.气管内高密度灶，考虑粘液栓可能。2.右肺下叶细小结节3.两肺下叶多发小气囊。2017年4月19日气管镜检查：纤支镜探入气管，见气管中下段有一肉芽肿样肿物将主气管几乎完全堵塞，肿物表面光滑，质地中等，距隆突约2cm。纤支镜勉强通过。活检病理提示：软骨瘤。4月23日、4月27日、6月20、7月25日、9月3日分别予支气管镜下介入治疗。

1.2仪器设备：电子支气管镜：日本OLYMPUS BF-P60纤维支气管镜;德国STORZ型;氩等离子体凝固仪、输出功率30-50W，氩气流量0.8-1.6L/min。德国ERBE冷冻仪。电圈套器：南京微创公司生产。

1.3治疗方法：

1.3.1术前准备及麻醉：术前完善各项检查，包括血常规、心电图、血气分析、肺功能、胸部X线及CT等。首次治疗行全身麻醉，采用异丙酚、瑞芬太尼和氯化琥珀胆碱行静脉全身麻醉下喉罩通气。后续操作均采用局部麻醉加力月西镇静。术中需监测血氧饱和度、心电图、血压及呼吸运动等。经纤维支气管镜进行电圈套器、APC、CO冷冻等治疗。

1.3.2操作过程：首次将电圈套器连接在高频电刀上，通过电子支气管镜的活检通道将电圈套器套扎在肿瘤上，然后启动高频电凝。由于肿瘤较大、基底较宽，圈套器电切少许肿瘤组织。再行APC及CO冷冻治疗。反复将APC探针通过电子支气管镜活检孔伸出气管镜插入端，在距病灶0.5cm以内时开始烧灼。间断烧灼，每次5s-10s左右，烧灼过程中未吸氧，并及时用活检钳取出碳化凝固的组织。APC后用直径2mm的可弯曲冷冻探头冰冻。冷源为液态CO。将冰冻探头的金属头部推进到肿瘤内，冷冻5s-10s，使其周围产生最大体积的冰球，然后在冷冻状态下将探头及其粘附的肿瘤组织取出，反复进行。后面数次，均以APC及CO冷冻治疗为主。

1.4结果：本例患者共治疗5次，治疗前、后生命体征变化平稳。治疗中出血2-30ml，治疗持续时间1-1.5h，治疗前后气道狭窄程度，依据中华医学会良性中心气道狭窄支气管镜介入诊治专家共识评估见（表一）。

2.讨论

气管支气管树的良性肿瘤极为少见。Gaissert HA等人报道，良性肿瘤占成人所有肺肿瘤的0.2%。组织学上，最常见的良性肿瘤有乳头状瘤、错构瘤。气管支气管的软骨瘤更加罕见。软骨瘤是完全良性成熟的透明软骨特征缺乏内部裂隙两旁的肺泡上皮细胞。软骨瘤多见于骨骼，及手、足靠近肌腱的软组织。支气管软骨瘤可以出现在喉、气管，和主支气管。气管内发生率比支气管更高。良性肿瘤多生长缓慢，早期可无症状，当肿瘤生长至气管内阻塞约50%即可出现气短、呼吸困难、喘鸣症状。当肿瘤表面出现炎症溃疡，可出现痰中带血症状。对于一个软骨瘤的影像的鉴别诊断包括错构瘤、气管淀粉样变性，粘液栓，与肺癌和错构瘤可以通过胸部CT上的骨和脂肪组织来鉴别。然而，通常情况下，建议组织学证实。高分化软骨肉瘤跟软骨瘤在组织病理上非常相似。要进行多部位的检查、了解有无转移病灶存在，由于软骨肉瘤转移风险比较大。

既往气道良性肿瘤的治疗首选外科手术治疗，但由于手术难度大、创伤重，术后肺功能受损严重，部分患者又由于某些原因不能耐受手术。近年来有文献报道可弯曲支气管镜下高频电刀、微波、激光等治疗气道良性肿瘤，取得了较好效果，但当肿瘤堵塞管腔较著，导致严重狭窄，患者会出现明显的呼吸困难，随时有窒息的可能，难以耐受局麻下支气管镜检查。针对这种情况，通常首次治疗均采用全麻下硬质气管镜或电子支气管镜镜下介入治疗良性腫瘤，可以快速消除肿瘤，迅速缓解症状。肿瘤消除、气道梗阻解除后后续治疗多在电子纤维支气管镜镜下完成。本例患者首次治疗前患者气道阻塞严重，经高频电刀圈套，APC及CO冷冻治疗，气道阻塞明显好转。对于肿瘤较大，气道阻塞严重初始治疗宜先采用热治疗，疗效高起效快。APC穿透性差，对大的肿块作用不如高频电刀。本例患者气道肿瘤基底较宽，圈套器电切后之肿瘤残基予APC及CO冷冻治疗。

本例患者原发肿瘤较大，呼吸道阻塞严重，临床症状明显。通过多次支气管镜下介入治疗，患者气道肿瘤清除满意，气道阻塞明显改善（图一）。患者的呼吸功能，PaO、SaO均有明显提高，心率明显下降，影像学改变明显。手术操作顺利，术中生命体征平稳，未发生严重手术并发症。

因此，经气管镜下介入治疗是解决各种良恶性病变引起气道阻塞狭窄的有效方法，合理选择高频电刀、APC、球囊扩张及CO冷冻治疗等综合治疗措施是成功的关键。

参考文献：

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