两种内固定方法治疗锁骨中段骨折的疗效对比

林望得 区作明

摘要：目的： 比较切开复位锁定钢板内固定与切开复位克氏针髓内固定这两种治疗方法治疗锁骨中段骨折的不同疗效，并讨论相关问题。方法： 选择在我院骨科住院手术治疗的锁骨中段骨折患者70例，随机分为研究组和对照组各35例，研究组行切开复位锁定钢板内固定，对照组行切开复位克氏针髓内固定，所有患者都获得18～24个月的随访，多次复诊，行X光照片追踪观察患者锁骨骨折愈合情况。观察两组患者手术出血量、手术时间、骨折愈合时间、是否有并发症。观察两组患者术后3个月患侧肩关节Neer评分。结果： 两组患者手术出血量、手术时间和骨折愈合时间差异无统计学意义（P>0.05）;对照组部分病例内固定松动，骨折延迟愈合，部分病例出现针尾刺激和针道感染，研究组未出现并发症。研究组患者术后3个月肩关节Neer评分优良率高于对照组，两组评分差异有统计学意义（P<0.05）。结论： 在治疗锁骨中段骨折方面，切开复位锁定钢板内固定比切开复位克氏针髓内固定具有更好治疗效果。

关键词：锁骨中段骨折;锁定钢板内固定;克氏针髓内固定

【中图分类号】R816.8    【文献标识码】A    【文章编号】2107-2306（2019）06-120-02

髌骨是人体最大的籽骨，髌骨骨折是常见的关节内骨折，占我国成人全身骨折的3.09%。髌骨位置表浅，在受到直接、间接暴力时易发生骨折，大部分髌骨骨折由直接及间接暴力联合所致。髌骨在膝关节屈伸活动中起到重要作用，在伸膝活动中髌骨起到杠杆的作用，可使股四头肌力量提高约30%，治疗不当容易导致膝关节屈伸活动严重受限，后期可能出现创伤性关节炎。治疗上有外固定保守治疗和内固定手术治疗两种方式，对明显移位的髌骨骨折，多主张手术治疗，治疗原则为尽最大限度恢复关节面形态，力争解剖复位，关节面平滑，内固定适当能早期功能锻炼，防止创伤性关节炎的发生。对于无明显移位（骨折移位<2mm和（或）关节面台阶<2mm）的髌骨骨折，在选择外固定保守治疗和内固定手术治疗上存在分歧，本文比较这两种方法治疗无明显移位的髌骨骨折的疗效，为治疗方案的选择提供依据。在髌骨骨折的内固定方式中，以AO克氏针钢丝张力带内固定使用最为常见，很多学者的临床研究证实此类内固定方法有较高的优良率，本文所使用的髌骨导引针钢丝张力带内固定属于此类内固定方法。

资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年6月至2017年12月在我院骨科治疗的无明显移位髌骨骨折患者60例，患者均为新鲜髌骨骨折，排除髌骨骨骺未闭合、开放性骨折、陈旧性骨折（受伤至我院骨科就诊时间超过3周）或者病理性骨折。按照就诊时间的先后顺序，将患者交替分到研究组和对照组，两组各30例，研究组行切开髌骨导引针钢丝张力带内固定，对照组行膝关节高分子夹板外固定，妊娠或者哺乳期妇女，拒绝手术或者有绝对手术禁忌症的患者，都分到保守治疗组。

1.2 治疗方法

1.2.1 研究组 麻醉满意后，患者取仰卧位。大腿绑好气囊止血带。下肢手术野皮肤消毒，铺无菌巾。行髌前正中纵行切口，切口长约12cm，依次切开皮肤、皮下、筋膜和骨膜，向两侧牵开软组织，作骨膜下剥离，暴露骨折断端，清除骨折断端瘀血块和嵌入的软组织。生理盐水冲洗关节腔，膝关节伸直位将骨折复位，确保髌骨关节面平整，复位巾钳维持，C臂X光机透视下见骨折断端对位对线良好，关节面平整。屈曲膝关节，纵向垂直骨折线打入两枚髌骨导引针固定骨折断端，钢丝穿过髌骨导引针近端孔和髌韧带，在髌前8字捆扎固定，对于粉碎性骨折，可再打入1～2枚髌骨导引针和钢丝捆扎固定骨折块。再次C臂X光机透视下见骨折断端对位对线良好，内固定位置满意，髌骨导引针前端留下5mm露出骨皮质，余下部分予以剪除。大量生理盐水冲洗术野，彻底止血，丝线逐层缝合。膝关节无菌敷料加压包扎，高分子夹板外固定患侧膝关节于伸直位。术后预防感染和促进肿胀消退治疗。术后第二天开始督促患者在床上进行股四頭肌收缩训练和踝关节活动功能锻炼;一周后膝关节肿胀明显消退，拆除外固定，积极行患侧膝关节屈伸活动功能锻炼;术后一个月内拄拐，患侧下肢部分负重;术后一个月复查X光照片，弃拐行走，加强深蹲训练。骨折愈合前禁止参加体力劳动和剧烈活动，避免再次受伤。术后一年，骨折骨性愈合后手术拆除内固定。

1.2.2 对照组 高分子夹板外固定患侧膝关节于伸直位，促进肿胀消退治疗，必要时行膝关节穿刺抽液，抽出膝关节血性积液。维持外固定一个月，一个月内拄拐行走，避免患侧下肢负重，外固定期间督促患者在床上进行股四头肌收缩训练和踝关节活动功能锻炼;一个月后复查X光照片，拆除外固定，行患侧膝关节屈伸活动功能锻炼，继续拄拐，患侧下肢部分负重;两个月后复查X光照片，弃拐行走，加强深蹲训练。骨折愈合前禁止参加体力劳动和剧烈活动，避免再次受伤。

1.3评价指标 观察患者髌骨骨折愈合和膝关节功能恢复情况，对比6个月后膝关节Lysholm评分。该评分由8个部分组成，疼痛25分，不稳定25分，交锁15分，爬楼梯10分，肿胀10分，支撑5分，跛行5分，下蹲5分，满分为100分，95分及以上为优秀，94～85分为良好，84～65分为尚可，小于65分为差。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行t检验。

2 结 果

2.1 两组患者治疗效果 研究组患者手术过程顺利，术后无切口感染，切口愈合拆线。对照组患者膝关节穿刺抽液后无膝关节感染。所有患者都获得12～18个月的随访。研究组未出现内固定松动断裂或者髌骨导引针刺穿皮肤的情况，髌骨骨折均愈合，拆除内固定后未出现再次骨折的情况。对照组中有3例骨折延迟愈合，均为膝关节屈伸活动功能锻炼后出现骨折断端移位，影响骨折愈合，改为切开髌骨导引针钢丝张力带内固定手术治疗后骨折愈合，骨折愈合后拆除内固定未出现再次骨折的情况。

2.2 两组患者膝关节Lysholm评分 研究组术后6个月患侧膝关节Lysholm评分96±5分，对照组术后6个月患侧膝关节Lysholm评分84±6分，两组評分差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨 论

髌骨骨折治疗方法大体上分为保守治疗和手术治疗两种，两者各有优点和缺点，保守治疗的优点是无开放性损伤和操作简单，患者易于接受;缺点是需要长时间外固定，无法早期膝关节屈伸活动功能锻炼，会导致膝关节僵硬，影响日常生活和工作，髌骨骨折断端受股四头肌牵拉，容易在膝关节屈伸活动功能锻炼过程中骨折断端分离移位，影响骨折愈合需要改为手术治疗。坚强的内固定是膝关节能够早期进行屈伸活动功能锻炼的基础。

内固定手术治疗目的是恢复髌骨关节面的平整性、维持伸膝装置的连续性、提供稳定有效的固定以便早期进行功能锻练。内固定手术治疗的优点是骨折断端稳定，可以早期活动，避免膝关节僵硬，疗效确切，因而有人提出内固定手术是治疗髌骨骨折最为有效的方法，以克氏针张力带固定最为普遍;手术治疗的缺点是存在开放性创伤和可能出现术口感染，内固定松动移位，需要提前拆除的情况，骨折愈合后需要二次手术拆除内固定。随着人们生活水平的提高，对生活质量的要求也提高，临床治疗多主张早期手术复位，牢固固定和术后早期锻炼，以最大程度恢复膝关节功能，降低并发症发生率和致残率。

我院在既往采用克氏针张力带固定治疗髌骨骨折的过程中发现，由于克氏针和张力带无法紧密结合，容易出现克氏针滑动，而出现钢丝张力带固定失效，甚至克氏针刺穿皮肤出现感染的情况。为避免上述情况发生，改用髌骨导引针替代克氏针，导引针一端留孔，能够容纳钢丝穿过，使得导引针和钢丝结合为一体，钢丝完全不可能从针上脱出，有利于膝关节早期功能锻炼和髌骨骨折愈合。

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作者简介：林望得，男，1982年9月出生，研究生学历，民族：汉;籍贯：广东澄海;职称：骨科主治医师;研究方向：主要从事骨科研究