按病种分值结算下PDCA管理循环在医保亏损管控中的应用

陈伟烽

摘 要：广东省全面实施按病种分值结算为全省各医院带来新的管理难题，其中最核心的问题就是医保亏损的管控。本文以A院的医保亏损管控为例，整体上以PDCA管理循环的思路进行综合管控，细节上采用了多种分析方法，为按病种分值结算下医保亏损的控制提供一些管理思路。

关键词：PDCA管理循环;医保亏损控制;鱼骨图分析法

2018年，广东省借鉴中山市医保结算的先进经验，全面实施按病种分值结算。新方案的实施给全省各医院带来难题，其中最核心的是医保亏损应如何管控，从哪些方面加强管控。本文以A院医保亏损管控为例，综合运用PDCA、鱼骨图分析法、5W1H分析法、5WHY分析法进行全面分析与筹划，为按病种分值结算下医保亏损的管理提供一些思路。

一、PLAN

计划环节主要应用鱼骨分析图进行分析。

1.现状

A院201X年社保年度医保亏损额高达700万，成为A院沉重的费用负担之一。若不加以控制将会对A院发展带来严重影响。加之 201Y年新社保年度政策变化将进一步加剧A院的亏损，预计将令A院亏损额再增加219万，达到近千万。

2.目标

将亏损额降至300万。

3.分析

医保亏损的计算规则：医保亏损=该病例获得分值X每分值金额紫凳奖7延？

其中每分值金额由市人社局决定，所以A院只能从获得的分值、系数、医保费用、执行力度四个方面来进行分析。

（1）获得分值。A院的分值与其医疗水平并不般配。如表1，A院医疗水平、病源水平以及费用水平均高于B医院，但是A院的人均分值比B院低11分，也就是说，A院每个医保病人比B医院少收回分值金额约828元。经分析，具体原因主要是病历书写重点不突出与部分病种分值不合理。

一是病历书写重点不突出。病种分值与ICD码有关。病案室编码人员会根据病例书写内容寻找最匹配的ICD码，若病例书写重点不突出，编码人员匹配的ICD码就会产生偏差，进而会影响病例的病种分值。二是部分病种分值不合理。部分病种分值欠合理，主要体现在：部分病种多处骨折/开放性伤口的分值低于单独一处;部分病种分值极低，如耳道异物，分值仅有7分，对应分值金额仅为527元，而该病种人均医保费用约3000元，分值严重偏低;部分高值耗材与国家谈判药物等高价药材新纳入了医保报销范围，但是相关病种分值没有相应提高。

（2）医保费用。人均医保费用增加是A院医保亏损增加的主要原因。A院201X社保年度人均医保费用增加862.72元，主因有以下几点：一是医疗方案的选择。医疗方案的选择令自费病人、医保以及合医病人的费用水平存在差异。C地区（A院所在地区）的病人可以分为医保病人、合医病人以及自费病人三类，其中合医病人是指已购买地区合作医疗（合作医疗是该区域的一种补充医疗保险，作为基本医疗保险的补充以减轻住院患者的负担。）的病人。三类病人的报销比例存在差异，医生考虑到病人负担，选择不同的治疗方案无可厚非，但是若三类病人的人均费用差距较大则表明治疗方案选择存在欠合理的地方。具体见表2，其中主要的差异是药费。二是医保报销范围的变化。有部分高值耗材与高价药品（如国家谈判药物）新纳入了医保报销范围，而且相关文件仅硬性要求A院配备，导致附近病人蜂拥至A院接受相关治疗，从而拉高A院人均医保费用。

（3）系数。系数核定存在不公平性，A院虽然是三甲医院，但是报销系数仅为0.93，而市内另外三家三甲医院系数均为1。

（4）执行力度。医保亏损的增加还有一个重要原因是科室重视程度以及落实力度不够。主要原因有：A院没有将医保亏损情况纳入绩效考核方案，医保亏损没有对医生的收入产生直接影响;医保政策的普及仍存在问题，并非每个医生都熟悉医保结算政策。

4.改进方案

（1）开展病历书写培训，由病案室负责培训内容，医务科负责组织各科室进行培训。

（2）各科室整理分值不合理的病种，形成书面报告说明分值设置不合理的原因，由医保办负责收集并整理后向相关部门反馈。

（3）对于医疗方案选择的问题，应重点关注三类病人人均费用差异较大的病种，尤其关注当中药品与耗材的使用。

（4）各科主任加强与市内其他医院的交流，重点关注同病种治疗方案选择的差异。

（5）加大医保亏损的考核力度，将医保亏损情况纳入绩效考核方案，进一步提高积极性，加强医保亏损控制。

（6）每年对医保情况进行总结，形成书面报告，递交相关部门申请调增系数与调整病种分值。

（7）科室设置医保管控专员，医院层面负责定期对各科专员进行培训，专员负责科室医保政策的普及。

二、DO

执行环节主要运用5W1H分析法（六何分析法）策划方案并实施。

三、CHECK

政策实施1个月后对比前期数据结果见表4，人均亏损仍继续增加。

此处采用5WHY方法进行分析。详见表5。分析的结果表明应加大辅助用药的考核并要求药剂科主动关注高价药驱逐低价药的现象。

五、总结

本文分析了一个完整的医保亏损管控PDCA管理循环：（PLAN）计划环节以鱼骨图分析法得出亏损的原因，主要有医保费用高、分值低、系数低以及执行力度不够四方面。针对亏损的原因，在（DO）执行环节运用5W1H分析法制定管控方案。（CHECK）检查环节以5WHY法分析管控方案执行效果以及偏差的原因。最后，在（ACT）处理环节再次运用5W1H分析法对检查环节的结果进行处理，对现有方案进行修订。为医院应用管理工具进行医保亏损管控提供了新思路，为医院运用管理工具进行运营管控提供了范例。

参考文献

1.李芳. 医院中的医保管理与会计核算.财会学习， 2019（12）.

2.李海燕、鐘燕珊.医保及合作医疗亏损分析及控制――全成本管理模式下.现代商贸工业，2016（18）.

3.王辰.医保数据统计分析在医保费用控制中的应用.中国城乡企业卫生，2019（4）.（责任编辑：刘海琳）