面动脉-鼻外侧动脉-内眦动脉皮瓣在鼻部基底细胞癌切除后创面修复中的应用

韩钰钰 倪小冬 王慜 徐媛 袁斯明

[摘要]目的：探讨面动脉-鼻外侧动脉-内眦动脉皮瓣在鼻部基底细胞癌切除后创面修复中的应用。方法：2015年1月-2018年12月，收治鼻部基底细胞癌患者12例，肿瘤面积0.8cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm，术中扩大切除边缘3～5mm，快速病理证实切缘及基底阴性，设计以面动脉-鼻外侧动脉-内眦动脉皮瓣修复创面，切取皮瓣面积1.2cm×3.2cm～2.6cm×4.8cm，供区游离后拉拢缝合。结果：所有皮瓣均成活，供、受区切口愈合良好，未出现面瘫、提上唇肌功能受损、术区皮肤麻木、口角畸形等并发症。经1～24个月随访，皮瓣色泽、质地、外形较好，肿瘤无复发。结论：面动脉-鼻外侧动脉-内眦动脉皮瓣设计灵活，转移方便，供瓣面积适中，血供可靠，色泽质地与受区接近，是修复鼻部基底细胞癌切除术后缺损的较好方法。

[关键词]鼻部;基底细胞癌;局部皮瓣;创面修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）09-0035-03

外鼻位于面中部，有多个美容亚单位，包括鼻背、鼻侧壁、鼻尖、鼻翼、软三角和鼻小柱等。外鼻是基底细胞癌的好发部位[1]，肿瘤切除将导致鼻亚单位的部分或全部缺损，对患者容貌造成严重影响。因此，如何根据缺损具体情况，选择合适的方法分区修复鼻亚单位缺损，对恢复容貌至关重要。鼻唇沟、鼻颊沟皮瓣是修复鼻缺损的常用皮瓣，该部位皮瓣可以是任意皮瓣。虽然面部血供丰富，任意皮瓣的长宽比可以适当加大，但也有一定限制。如果肿瘤切除后面积较大，任意皮瓣可能无法修复。面动脉-鼻外侧动脉-内眦动脉走行于鼻唇沟、鼻颊沟中，有多个穿支血管分出供应血运。因此，以面动脉-鼻外侧动脉-内眦动脉作为轴心血管设计皮瓣，可不受长宽比的限制，根据创面形状设计皮瓣，并尽可能考虑供瓣区修复后的外观。现将笔者科室在此方面的工作报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：2015年1月-2018年12月收治12例鼻部基底细胞癌患者，男性7例，女性5例，年龄50～80岁，平均年龄63.7岁;肿瘤位于左侧鼻翼5例，右侧鼻翼4例，右侧鼻翼鼻唇沟1例，鼻背2例;肿瘤面积0.8cm×1.5cm～2.0cm×2.5cm，皮瓣面积1.2cm×3.2cm～2.6cm×4.8cm。

1.2 手术方法：术前应用彩色多普勒超声血流仪检测并标记鼻唇沟鼻颊沟内面动脉、鼻外侧动脉和内眦动脉走行。患者仰卧位，常规消毒铺巾，用亚甲蓝在肿瘤边缘外标记切除范围，采用2%利多卡因局部浸润麻醉，根据肿瘤位置适当扩大切除范围，鼻背鼻侧壁扩大切除≥3mm，鼻尖鼻翼≥5mm，尽可能在切干净的同时不破坏必要的鼻部亚单位。切开皮肤及皮下组织，深度达肌层和软骨层。切除的组织标本标记上下内外方位后送术中快速病理检测，如有肿瘤细胞残留则再次扩大切除。电凝止血，常规用庆大霉素冲洗创面，生理盐水纱布覆盖。

在病变同侧选取位置合适、口径合宜的面动脉分支作为血管蒂。如缺损涉及两个及以上亚单位，则需设计多个皮瓣联合修复创面。根据缺损的形状和位置设计皮瓣，皮瓣面积略大于创面大小。切开皮瓣内侧皮肤，分离皮下组织至肌肉浅层，掀起皮瓣，分离出血管蒂，适当保留血管蒂周围的纤维血管网和结缔组织，防止术后血液循环障碍。皮瓣制备完成后，无张力推进或旋转覆盖创面，随时修剪脂肪避免臃肿，逐层缝合皮下组织和皮肤，皮瓣下放置皮条引流。供区减张分层缝合。手术部位常规包扎，术后2d拔除引流条，1周左右拆线。

2  结果

本组共12例患者，10例皮瓣顺利成活，2例出现局部青紫，轻微肿胀，给予改善微循环的药物及物理治疗后恢复良好。术区瘢痕大部分隐藏在鼻唇沟褶皱及皮纹中，术后未出现面瘫、提上唇肌功能受损、术区皮肤麻木、口角畸形，无面部神经血管损伤。所有患者随访1～24个月后，瘢痕不明显，皮瓣质地、颜色与正常皮肤相同，患者对外观满意，肿瘤无复发，鼻孔无通气障碍。典型病例见图1～3。

3  讨论

基底细胞癌在临床上有一定的误诊率，易与鳞状细胞癌混淆，二者在临床和影像学特征上有一定区别[2]，有研究表明皮肤镜对于基底细胞癌有很好的检出率[3-4]，但确诊基本依赖组织病理检查。基底细胞癌虽然有多种治疗方法，如放疗、光动力学治疗、外用化学药物治疗等，但手术仍是大多数基底细胞癌的主要和首选治疗方法[5]。Mohs显微描记手术能取得良好的治疗效果，在治愈疾病的同时最大限度地兼顾功能和美观。因其对术者临床水平及医技配合、病理医师要求较高，经济耗费可观，故在我国尚无法推广普及[6]。指南中手术切除范围应距离病灶边缘5～10mm，对于鼻部、眼睑等特殊部位，手术范围可适当缩小[7]。鼻部基底细胞癌根据所处亚单位不同，扩大切除不同距离。考虑到皮肤松弛度和皮下组织量，鼻背鼻侧壁扩大切除≥3mm，鼻尖鼻翼≥5mm的方案可在手术切除、术后修复和预防复发之间取得良好平衡。

鼻部基底细胞癌扩大切除后如何重建鼻部亚单位对恢复患者面部外观非常重要。可选择的修复方法有减张拉拢缝合、自体皮片移植和皮瓣移植。鼻根及鼻唇沟周围皮肤松弛，肿瘤沿梭形设计切除后可考虑直接拉拢缝合，但肿瘤切除范围过大时不再适用。鼻尖、鼻背及鼻翼区域皮肤薄，缺乏可供拉拢的皮下组织，故难以直接缝合，可考虑采用游离皮片移植或皮瓣移植。修复鼻缺损的皮瓣包括局部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、额部岛状皮瓣等[8]。游离皮片移植与受区色差大，且瘢痕明显，兼有组织凹陷，修复效果无法与皮瓣移植相比。涉及鼻部两个及以上亚单位的缺损，应遵循亚单位修复原则，采用多种皮瓣联合修复[9]。鼻部凹陷性结构如鼻唇沟、鼻翼沟等精细形态难以重建，在不影响肿瘤切除范围的情况下，尽量保留以上结构至少1mm[10]。

本组研究中，患者的面动脉大多在咬肌止点前出现于面部，迂曲上行，經口角和鼻翼外侧后，延续为内眦动脉，途中分出上唇动脉、鼻外侧动脉等。Qassemyar等[11]解剖测量面动脉平均长度12.06cm，穿支动脉的位置和数量相对稳定，直径平均为0.96mm，滋养皮肤面积平均为8.05cm×8.05cm。所以面动脉-鼻外侧动脉-内眦动脉能为皮瓣提供稳定可靠的血供，并且设计皮瓣时可以不受长宽比的限制，充分贴合创面缺损形状。

术前应使用多普勒超声血流探测仪仔细探查手术区域，标记动脉路径及分布。如发现相关动脉缺如，有可能导致手术失败，应改变手术方式避免如鼻背皮肤双叶瓣或三叶瓣[12]。皮瓣设计时应预留挛缩面积，使皮瓣的长和宽略大于实际缺损。由于没有同名静脉伴行，为了避免瘀血和肿胀，血管周围的筋膜脂肪组织和纤维血管网络应酌情保留，实现血液回流。面神经颧支、颊支、下颌缘支可穿过手术区域，在浅表肌肉分离血管时应予以保护，避免出现面瘫、提上睑肌功能受损及手术区域麻木等情况[13]。

应用面动脉-鼻外侧动脉-内眦动脉皮瓣修复鼻基底细胞癌切除术后创面存在以下优点和不足：优点：①皮瓣内血管知名，供血可靠，可确保皮瓣存活;②皮瓣的色泽、质地与创面周围组织接近，符合外观要求;③瘢痕隐蔽，可隐藏在鼻唇沟等面部纹理中;④供区可直接缝合;⑤皮瓣设计不受长宽比限制，可充分符合创面形状。缺点：①皮瓣提供的组织数量有限，缺损面积较大时，必须与其他类型皮瓣或植皮联合使用;②术中涉及到穿支血管及分离面部层次，对施术者要求高;③供区靠近面部重要部位，易造成继发畸形。

[参考文献]

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[收稿日期]2019-03-28

本文引用格式：韩钰钰，倪小冬，王慜，等.面动脉-鼻外侧动脉-内眦动脉皮瓣在鼻部基底细胞癌切除后创面修复中的应用[J].中国美容医学，2019，28（9）：35-37.