高龄面部皮肤癌患者的整形外科治疗

耿敏 刘林嶓 白滨

[摘要]目的：探讨80岁及以上高龄面部皮肤癌患者整形外科治疗方法及疗效。方法：分析2011年-2018年笔者科室收治的46例颜面部皮肤癌高龄患者，根据患者病变情况分别行原位缝合、皮瓣移植、皮片移植，探讨其整形外科治疗方案。结果：24例原位缝合全部成活;21例移植皮瓣、皮片全部存活，供区愈合良好;1例皮瓣边缘区有部分瘀斑及坏死，经换药后愈合。随访6～12个月，其他部位再发1例，其余均无复发，愈合良好，效果满意。结论：高龄皮肤癌患者，年龄不应成为顾虑手术治疗的因素，手术切除仍是最佳治疗方式。

[关键词]皮肤癌;高龄患者;手术治疗;皮瓣移植;皮片移植;创面修复

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）09-0050-03

皮肤恶性肿瘤在整形外科属常见疾病之一，其指发生于被覆体表的皮肤和皮肤附属器的恶性肿瘤，在我国，随着人们生活水平的提高及平均寿命的延长等综合因素作用下，使老年人皮肤癌患者逐年攀升，但高龄患者属于特殊群体，多伴有其他基础疾病，心肺功能较差，且病情复杂，手术耐受性差，故临床医生为此类患者施行手术时多存在顾虑，本文回顾性分析2011年-2018年由笔者科室收治且经笔者医院病理科确诊的46例高龄皮肤癌患者的临床资料，均经不同术式的整形外科治疗，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：46例患者中男性16例，女性30例;年龄80～109岁，平均年龄84.3岁;类型：基底细胞癌（BCC）患者21例，鳞状细胞癌（SCC）患者20例，恶性黑色素痣4例，皮肤神经内分泌癌（MCC）1例;皮肤癌并癌性溃疡3例，伴糖尿病患者8例，高血压患者15例，心肺功能异常患者6例，轻度贫血及低蛋白血症患者11例;病程0.4～5年，平均1.5年;发病部位：额部4例，眼周7例，鼻部3例，颧颞部30例，唇区2例，下颌部5例，共计51个病灶;病变范围：0.5cm×0.8cm～2.5cm×3.5cm。

1.2 手术方法：术前根据肿物大小、颜色、质地及有无破溃等情况初步设计手术预案，并根据肿物波及范围及深度设计合适的肿物切缘标记线，切除范围应包括一定范围的癌周正常皮肤，基底细胞癌为0.5～1.0cm，鳞状细胞癌为1.0～2.0cm，但在面部五官聚集处可适当保守些。切下的组织均送常规病理学检查，以确定肿瘤性质及切缘是否干净，若病理结果切緣阳性，则需扩大切除后再次送检，直至切缘阴性。修复方法：①直接缝合法：此法适用于较小病变范围的患者，一般为5mm×10mm，对患者的病变部位切除后松弛两侧组织以减张，无张力者可直接缝合，对于口角、鼻旁、耳周、眼睑周围的手术切口设计时应相对保守，以避免面部变形和功能障碍[1];②皮瓣修复法：颌面部丰富的血液循环为皮瓣修复提供最为理想的条件，且术后存活率高，感染率低[2]，适用于局部修复。主要对术后缺损进行修复，术后面部缺损部位不能直接进行缝合，应给予适当的皮瓣修复，以使老年患者的皮肤外形以及功能得以恢复，同时由于丰富的血液循环，颌面部皮瓣长与宽之比可达1.5：1，鼻唇沟处可达3：1[3];③皮片修复法：具有操作简易、创伤小的特点，临床较为常用，其适用于皮肤缺损大，皮肤不能拉拢缝合的情况[4]。取皮区一般选择下腹部或女性乳房下皱襞皮肤松弛区，取下的皮片修剪后移植到创面，植皮区敷料包扎固定，或覆盖负压封闭引流系统（Vacuum sealing drainage，VSD）以充分引流，促进伤口愈合。

2  结果

2.1 术后患者一般情况：46例患者，24例原位缝合，全部成活;21例移植皮瓣/皮片全部存活，供区愈合良好;1例皮瓣边缘区有部分瘀斑及坏死，经换药后愈合。随访6～12个月，其他部位再发1例，其余均无复发，术区愈合良好，外观满意，效果良好。

2.2 典型病例

2.2.1 病例1：女，103岁，面部鳞癌术后再发9月余，1年前因面部鳞癌于笔者科室行手术治疗，痊愈出院，9月余前面部鳞癌再发，出现额部肿物，突出皮面，大小约1.5cm×2.0cm×1.5cm，边界不清，表面粗糙伴不均匀色素沉着、瘙痒、脱皮、破溃及局部暗红色血痂形成（见图1）。入院检查：脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压130/90 mmHg（1mmHg=0.133kPa），意识稍差，精神稍差，言语不清，行走困难。辅助检查：胸片示：两肺炎症，主动脉节突出;心脏超声示：主动脉瓣退行性变，二三尖瓣少量反流，肺动脉高压（轻度），左室舒张功能下降，心律不齐;头颅MRI平扫：1双侧额顶叶、双侧脑室旁、桥脑白质脱髓鞘，2双侧基底节区、右侧小脑及左侧丘脑腔隙性脑埂塞，3老年性脑萎缩;双下肢静脉超声未见明显异常;余检查均未见明显异常。

充分评估患者病情，排除手术禁忌证后，于全麻下行“额部肿物切除术+游离皮片移植术”，术前评估发现患者为腹型肥胖，腹部皮肤紧致，遂于右侧乳房下皱襞设计一大小约4cm×6cm的梭形取皮区，并顺利取皮，切下皮肤修剪后移植到额部创面，4-0丝线间断缝合皮片边缘与周围组织，并留长线打包加压固定，手术顺利，术后给于抗炎、止血、消肿等对症支持治疗，术后10d换药，见皮瓣全部成活，给予拆除额部1/3缝线，并局部涂抹百多邦及生长因子，12d后再次拆除1/3缝线后出院，嘱院外3d后拆除剩余缝线，出院7d随访，皮瓣存活良好，全部成活。病理诊断：鳞状细胞癌，中-高分化，未见明确神经及脉管侵犯，四周切缘净。术前术后见图1～3。

2.2.2 病例2：2011年笔者科室收治1例109岁右下睑皮肤神经内分泌癌女性患者，病程5年余，5年前外院行右下睑肿物活检，结果：右下睑湿疹样癌，右面颊肿物为皮肤过度角化，行放射及冷冻等治疗，效果均不佳。查体见：右下睑红色肿物，大小约2.0cm×2.0cm×2.0cm，突出体表，表面已破溃结痂;右面颊可见黄褐色肿物，大小约1.5cm×1.5cm×5.0cm，术前检查发现患者重度缺铁性贫血，Ⅰ度房室传导阻滞，余检查未见明显异常，完善术前检查及充分评估患者病情后，于局麻+心电监护下行“右下睑肿物扩大切除+游离皮片移植术+右面颊肿物切除术”，手术顺利，痊愈出院。术后病理示：神经内分泌癌[5]。术前术后见图4～6。

3  讨论

面部皮肤恶性肿瘤是整形外科常见疾病之一，其中以鳞状细胞癌和基底细胞癌最为常见，而鳞状细胞癌又占据皮肤恶性肿瘤的绝大部分，长期紫外线照射更易诱发此病[6]。基底细胞癌恶性程度较低，肿物边界较清，发展缓慢，转移率低。对于面部高发且恶性程度较低的鳞癌和基底细胞癌，早期手术完整切除可达临床治愈[7]。而鳞状细胞癌则常常是在迁延不愈的溃疡及慢性皮肤炎症等皮肤疾病的基础上出现的，随着病情进展，结节、斑块及疣状病灶等逐渐出现，可见表面溃疡形成，可浸润基底部，边界不清[8]，鳞状细胞癌较基底细胞癌恶性程度高，且生长较快，故应扩大手术切除范围，一般切口距肿物边缘1～2cm为宜[9]。皮肤恶性肿瘤在中老年人较为常见，而针对其治疗，临床上有手术、激光、放射治疗、药物、冷冻及电灼等[10]，其中以手术治疗为首选治疗方案，其疗效优于放疗[11]。手术切除范围与肿瘤类别、浸润深度、面积等因素有关[12]。手术要彻底广泛切除原发病灶，其中水平方向要切除一定量的正常皮肤，垂直方向应达深筋膜层甚至肌层[13]。若病变侵及肌肉，则将骨膜上的肌肉一并切除;若病变累及骨膜，则需将部分骨质切除[14]。高龄患者施行手术，术前必须充分评估患者病情，及时纠正感染、贫血及低蛋白血症等;控制血糖、血压在合适水平，必要时多学科会诊，以保证患者的安全;术前充分与麻醉医师沟通患者病情，评估患者耐受麻醉和手术的能力，确保麻醉手术期间患者安全。同时，局麻患者术中要行心电监护。为高龄患者施行手术时，手術缺损修复原则上应减少手术创伤、缩短手术时间[15]，能用随意皮瓣解决的，不用轴型皮瓣;能用带蒂皮瓣、皮片修复的，不用游离皮瓣[4]。高龄患者各脏器功能退化，血液循环及代谢均较差，术区及皮瓣/皮片易存活不良，故应嘱护士及时查看皮瓣/皮片颜色、温度、质地等，若出现局部苍白、青紫及发凉等要及时处理。术后加强监护及抗感染治疗，适当药物减量及减慢输液速度，以减轻身体负担。一般局麻术后或全麻术后6～8h即可流质饮食，进食困难或进食较少者要及时给予营养输注。以保证患者康复所需的基本能量。术后鼓励患者尽早下床活动，减少术后绝对卧床，避免肺部感染、静脉血栓、压疮及尿潴留等并发症的发生。

本组1例患者103岁高龄，且为面部鳞癌术后再发，如此高龄患者，手术耐受性较差，全麻手术存在一定的风险性，患者胸片虽提示双肺炎症，但无明显咳嗽、咳痰征像，且白细胞正常;头颅MRI结果符合老年退行性改变;同时，患者语言沟通障碍，自主能力差，必须充分与家属沟通，告知家属存在各种意外造成手术失败甚至死亡的风险，取得家属的理解与支持并签字同意，同时做好应对各种意外的准备。术前充分与麻醉医师沟通患者病情，该患者虽为103岁高龄，但身体状况尚可，无明显的慢性基础疾病，心肺功能尚可，故选择全麻下施行手术。同时考虑到患者年龄较大，手术及麻醉耐受性均差，故为缩短手术时间，切下的病理组织未选择快速冰冻病理检查，而是常规病理检查。该患者食欲较差，进食量少，考虑到年龄较大，营养状况较差，术后给于营养输注等对症支持治疗，同时减慢输注速度，以减轻患者循环负荷。嘱家属给患者勤翻身及活动四肢，以预防压疮及血栓形成;给予查四肢静脉超声检查，便于及早发现是否存在静脉血栓。

本研究中，高龄皮肤癌患者均采用手术治疗，彻底切除病变组织，较好修复创面，效果满意，笔者建议，年龄不应成为顾虑手术治疗的因素，手术切除仍是最佳治疗方式。

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[收稿日期]2019-01-25

本文引用格式：耿敏，刘林嶓，白滨.高龄面部皮肤癌患者的整形外科治疗[J].中国美容医学，2019，28（9）：50-52.