迷走神经刺激术治疗难治性癫痫的围手术期护理体会

项张平 靳玉萍 钱若兵 陈小利

癫痫是一种以神经元突发异常放电为特征的神经系统疾病，以抽搐发作、意识丧失为主要临床表现，严重威胁着人类的身心健康。随着新型抗癫痫药物的不断问世和致痫灶定位技术的进步，癫痫患者的药物治疗和手术有效率得到了较大的提高，但仍有20%～30%的癫痫患者经过2 年以上正规抗癫痫药物治疗后仍不能有效控制发作，即“药物难治性癫痫”。药物难治性癫痫患者的生活质量显著降低，并且伴随其他疾病的发生率和病死率明显升高[1]。致痫灶切除术是难治性癫痫的主要治疗手段，但此类手术创伤大且并发症较多。迷走神经刺激术（VNS）以创伤小、安全、副作用小、能够有效减少癫痫发作频率，甚至完全控制癫痫发作等优点，为药物难治性癫痫患者提供了一种新的治疗途径[2～3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我科2018 年1 月-2018 年12 月收治的21 例行VNS治疗的药物难治性癫痫患者作为研究对象，其中男性15 例，女性6 例，年龄13～52 岁，平均年龄（29.48±10.49）岁。①纳入标准：部分性发作或复杂部分性发作继发的全面性发作；经过抗癫痫药物规范治疗2 年以上未能有效控制发作的药物难治性癫痫；癫痫灶无法明确定位或癫痫灶位于功能区，不适合切除性手术治疗的患者；年龄12～60 岁，简易精神状态量表（MMSE）筛查结果正常；术前均签署手术知情同意书；受试者依从性良好，能够配合术后随访要求；无明显手术禁忌症。②排除标准：所有受试者经过MR扫描排除外脑肿瘤引起的癫痫；合并进行性神经系统疾病、精神疾病、心率不齐、消化性溃疡、全身状况不佳等不适宜手术情况。

1.2 手术方法 患者全麻后取仰卧位，左肩部垫高，头偏向右侧充分暴露手术视野。在左侧甲状软骨水平做一长约5 cm横行切口，分离皮下并纵行切开颈阔肌，分离出胸锁乳突肌和颈动脉鞘。牵开颈内静脉，在颈内静脉和颈动脉之间，暴露约3 cm长的迷走神经干并充分游离。左侧腋前线取一长约5 cm纵行切口，在皮下脂肪与胸大肌浅层筋膜之间钝性游离形成一囊袋，用于放置脉冲发生器。将刺激电极分别缠绕于左迷走神经干上，电极尾线经过皮下隧道与脉冲发生器连接并妥善固定在左侧锁前下或左腋部胸壁旁区皮下脂肪囊袋中。开机测试正常运行后缝合手术切口。

1.3 疗效评价 结合患者来院复诊、电话随访和医生协助随访，对患者进行1～12 个月随访，并根据McHugh JC等[4]提出的迷走神经刺激术疗效分级标准对随访患者术后效果进行评价，共分5 级，见表1。

表1 McHugh分级方法

2 结 果

21 例患者术后均未出现明显的并发症，如感染、出血、严重的声音嘶哑和饮水呛咳、电极接触不良等。术后1、3、6、12 个月对患者进行随访，患者癫痫发作频率及严重程度均有不同程度的好转，生活与工作质量较术前明显提高[5]。随访至12个月时14 例患者癫痫发作次数减少50%以上[6]，其中McHugh分级Ⅰ级4 例，Ⅱ级10 例，Ⅲ级4 例，Ⅳ级2 例，Ⅴ级1 例。服用抗癫痫药物数量和剂量减少者9 例，2 例患者服药数量增加，2 例患者从术后至今在药物辅助下癫痫发作得到完全控制。

3 护 理

3.1 术前护理

3.1.1 一般护理 患者入院后详细询问和记录癫痫发作时的临床表现，如每日或每周（月）发作次数、持续时间、具体表现、发作前诱因及征兆等，评估患者的语言、活动能力及精神状态。向患者及其家属介绍癫痫疾病相关知识，如哪些环境下可使癫痫发作增多和加重、发作前征兆时如何做好自身保护避免受伤预防措施等，解释手术的操作过程及术前、术后特别接受迷走神经刺激者需要配合的事项。宣教抗癫痫药物的重要性，保障抗癫痫药物按时、按量遵医嘱执行，并做好床旁抢救措施，以确保患者癫痫发作时安全。

3.1.2 心理护理 VNS手术使癫痫患者痊愈率仍不高，约10%～15%的患者在VNS术后可完全控制发作，60%～85%的患者可减少50%以上的发作次数，同时仍有约10%～15%的患者手术后效果不明显；部分患者在手术后可能出现声音嘶哑、吞咽不适等并发症，大多数在短时间内可自行缓解无需治疗。将这些VNS手术常识多次对患者及其家属详细讲解，使他们对VNS治疗癫痫的道理、优势及术后效果有了充分理解，缓解思想顾虑。本组患者及其家属对护士的心理护理均非常满意，表示理解及配合。

3.1.3 癫痫发作时护理 目前无法预测患者癫痫发作，长期癫痫发作往往有先兆。当癫痫患者入院后向其家属了解先兆发作的情况，当癫痫发作有先兆时，立即通知医生。并调整患者至平卧位，及时清理呼吸道分泌物保持呼吸通畅。避免暴力按压以防止出现骨折损伤。及时遵医嘱给予抗癫痫药物准备与治疗，尽快终止癫痫发作，防止癫痫持续状态发生[7]。医护人员需陪伴至患者癫痫发作完全控制后才可离开。同时应予以禁食、心电监护、持续吸氧等措施，并适当对患者进行约束。对于患者的生命体征、意识、瞳孔变化、发作类型、持续时间及处理措施做好客观、详细的记录。

3.1.4 术前准备 患者VNS术前禁食6～8 h，禁水4 h，避免麻醉过程中发生误吸；抗癫痫药物服用至手术当日前4 h，避免癫痫突然发作。做好术区备皮准备，若出现发热、女性患者月经来潮等，及时通知手术医生，必要时择日手术。

3.2 术后护理

3.2.1 术后常规护理 术后24 h内保持安静休息，指导患者颈部和左上肢在适当幅度内活动，防止伤口撕裂，并保持伤口清洁、干燥，避免抓挠。注意观察有无全麻后反应。注意观察手术切口有无活动性出血、渗液及吞咽功能变化。详细观察并记录术后患者生命体征、意识、呼吸及体温。

3.2.2 用药指导 由于VNS手术后2 周才能开机，短时间内VNS植入对癫痫发作无刺激效应，患者手术后癫痫发作与未手术时期一样，因此抗癫痫药物需要维持术前所用药物种类和剂量，不可随意更改或减停药物。VNS脉冲器需在开机后经过较长时间的针对患者个体发作类型及次数的调试后，逐渐达到癫痫发作减少的最佳调控效果。抗癫痫药物的调整需要经过癫痫科医生细致的病情评估。

3.2.3 术后并发症护理 由于迷走神经为混合神经，同时还支配着部分咽部感觉功能及肌肉运动功能，当迷走神经受损时，可出现声嘶、心动过缓、感染、血肿形成、颈动脉损伤、皮下神经损伤、导线脱落或断裂等。本组患者VNS术后就产生声音嘶哑3 例（3/21），刺激器开启发生咳嗽1 例（1/21），停止刺激约10 min，咳嗽逐渐缓解而消失。其他并发症几乎不明显或未出现。由于术前做了沟通和心理准备，患者不恐慌，大多数患者经过一段时间的刺激强度或频率适应或调整，不适症状可逐渐缓解和消失。极少数不同程度的咽部不适症状患者，后来不适症状均有不同程度的缓解或消失。

3.2.4 VNS刺激装置开机刺激和参数调节 神经外科护理人员必须充分理解和运用VNS治疗癫痫的基本知识，然后才能做好护理教育、宣传、指导工作，例如：患者术后一般需要2 周左右才可开机刺激，因为待局部水肿消退后即可进行开机调试才可知道手术效果。另外，护理人员需要了解VNS的刺激参数，主要包括电流、频率、脉宽及刺激时间、间歇时间等，一般初次开机参数设置为0.25 mA，频率30 Hz，脉宽250μs，刺激时间30 s，间歇时间5 min。指导患者及其家属根据发作情况调节参数的范围：刺激频率20～50 Hz，电流强度0.25～3.0 mA，脉冲宽度130～500 μs，开放时间20～60 s，关闭时间为5 min；指导患者及其家属详细记录每次癫痫发作时的症状、持续时间及不适症状等，动态调整刺激参数，针对患者个体化发作情况最终调整至一个最合适的刺激参数以达到最佳的治疗效果，并使副反应最小及电池使用寿命最长（一般在6～8 年）。

3.2.5 出院指导 由于VNS术后开机及刺激参数的调整是一个缓慢的过程，所以术后患者癫痫发作仍会存在，我们要指导患者继续遵医嘱按时规律服药，不可随意减停抗癫痫药物。患者出院后进行定期电话随访，保持连续的院外护理宣教，指导患者家属及时记录患者每次发作的类型、持续时间等，督促患者按时复诊，一般选择1 个月、2 个月、6 个月、1 年及2 年的时间段进行复诊，根据患者在不同刺激模式下的发作次数进行参数微调，或者进行药物种类及剂量的调整。如有特殊情况发生应该及时来院就诊。

综上所述，VNS作为一种治疗药物难治性癫痫的新技术，具有安全性高、创伤小、不良反应少等优点，已在临床上得到了广泛的应用。但VNS目前仍存在一定的局限性：VNS总体有效率仍偏低，手术适应证需要严格把握；患者在术后需要多次复诊调整刺激装置刺激参数，尤其对偏远地区患者造成极大的不便。未来有望改进技术在5G开通情况下实现网络端的远程调控，方便患者得到及时的病情控制。