影响CAD/CAM高嵌体试戴效果的回顾性分析

周 鸿，刘宗响，王鹏来，袁长永，李晶珊，刘艺*

（1.徐州医科大学附属口腔医院数字化中心，江苏 徐州，221002；2.徐州医科大学附属口腔医院牙体牙髓病科，江苏 徐州，221002；3.徐州医科大学附属口腔医院种植中心，江苏 徐州，221002）

根管治疗后的牙齿，牙体组织由于缺乏营养变脆，抗力下降，容易发生折裂，对于患牙的修复，传统的方法通常为桩核冠或全冠修复，但近些年研究发现根管固位桩会增加根折的风险，全冠修复则需要磨除大量的牙体组织，还会产生继发龋、牙龈炎、牙龈退缩等并发症[1-3]。随着口腔数字化技术的发展与新型材料的出现，以及“微创”和“循序渐进”进行修复的原则得到临床医生的认可，临床医生根据牙列咬合受力情况和剩余牙体组织情况，优先选择保留更多牙体组织、不易造成牙体折裂且便于再治疗的方案[4-6]。CAD/CAM椅旁系统因可以在椅旁一次性完成各种牙体预备形态精密适合的修复体的设计与制作受到越来越多临床医生的关注，目前国内外对于CAD/CAM椅旁系统的研究多集中在全冠的边缘性、咬合面形态的精确性上以及后期临床效果，对于邻面接触区设计及试戴效果上研究很少，本文对影响CAD/CAM系统制作的下颌第一磨牙高嵌体试戴效果进行回顾性分析，旨在为高嵌体邻面设计及远期临床效果提供依据和指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月-2019年1月于徐州医科大学附属口腔医院牙体牙髓科完成下颌第一磨牙根管治疗需做高嵌体92名患者（92颗高嵌体），其中分为试戴时就位顺利组（46颗高嵌体）以及就位困难组（需磨除部分邻面瓷体才可就位，46颗高嵌体），其中男性46名，女性46名，年龄35岁-55岁，平均年龄43.5岁。患者相关信息见表1。

表1 嵌体分布表（n)

纳入标准：①符合嵌体制作的适应症。②对牙合牙及邻牙均存在，咬合关系良好，对牙合无伸长，邻牙无倾斜。③近中面或远中面至少有一个邻接区破坏。④牙龈状态良好，余留牙体组织在龈缘之上。⑤修复体试戴可就位。

排除标准：①对牙合牙邻牙不存在，或对牙合牙及邻牙均存在，咬合关系差，对牙合伸长，邻牙倾斜。②余留牙体邻接区存在。③余留牙体组织在龈缘以下，在备牙时切除部分牙龈组织。④修复体试戴不成功，需要重做。

1.2 CEREC嵌体制作过程

所有嵌体均由CEREC 椅旁CAD/CAM系统（CEREC AC D3492，德国）进行制作，所有的操作步骤均由同一位经验丰富的技师完成。流程为：①利用CEREC自带真彩口扫设备对患者进行口腔扫描，采集邻牙、对颌牙的光学模型。②将生成3D模型摆放在中心轴，缺损处绘画边缘线，设置就位道，生成修复体，技师根据对牙合牙及邻牙调整修复体牙合面形态与邻面接触，再次生成修复体。SW4.4.4系统下修复体生成时的参数为：间隙80μm；咬合面研磨补偿-150μm；邻面接触力度75μm；动态接触力度-100μm。③修复体信息传输至研磨设备，对瓷块进行研磨、抛光、上釉。

图1 邻面不同的颜色代表修复体嵌入邻牙的水平深度。红色：＞100μm，黄色：50-100μm，绿色：0-50μm。Figure 1 The different colors on the adjacent surfaces represent horizontal depth to which the prosthesis is embedded. Red: ＞100μm, Yellow: 50-100μm, Green:0-50μm。

1.3 CAD/CAM嵌体试戴

嵌体制作完成后由临床医师对其进行口内试戴。试戴过程中嵌体加压可顺利就位为就位顺利，需要磨除修复体部分邻面瓷体才能就位的为就位困难。

1.4 CEREC CAD系统中生成的修复体邻面接触区二维图像的获取

在CEREC系统SW4.4.4软件下调取网格扫描模式，手动调整修复体3D模型，使邻面图像面对笔者，右上方出现的第一个牙尖固定在H点，利用Screenpresso软件截取图像，保存至电脑。

图2 确定截取平面参考点Figure 2 The intercept plane reference point

1.5 观察指标

修复体邻面接触区二维图像黄色区域与绿色区域的面积比。

将获取的修复体邻面接触区图像导入Image J软件中，画出接触力度为黄色区域与绿色区域的范围，通过Analyze-Measure-Area，得出黄色区域与绿色区域的面积。每项指标测量3次并取平均值作为最终数据。

图3 黄色区域与绿色区域的范围Figure 3 Yellow and green area

1.6 统计分析

所有数据均用SPSS16.0软件分析，计量资料以均数±标准差()表示，两组数据之间用独立样本T检验；相关性检验采用pearson检验方法，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

CEREC CAD系统生成修复体邻面接触区二维图像中黄色区域与绿色区域的面积比在近中面为：0.0378±0.0261,远中面为：0.0303±0.025，P＞0.05，两者差异没有统计学意义，见表2。

表2 近远中面黄色区域与绿色区域的面积比的比较

试戴顺利组高嵌体在CEREC CAD系统生成的修复体邻面接触区黄色区域与绿色区域的面积比为：0.0234±0.013，试戴困难组为：0.165±0.023；P＜0.05，两者差异具有统计学意义，见表3。

表3 两组修复体邻面接触区黄色区域与绿色区域的面积比的比较

高嵌体嵌体试戴时就位难易程度与CEREC CAD系统生成的修复体邻面接触区黄色区域及绿色区域面积比呈正相关，R=0.716，P＜0.05，见表4。

表4 试戴难易程度与黄色区域及绿色区域面积比的相关性分析

3 讨 论

相邻两颗牙齿的邻面接触区是指同牙弓内相邻牙的连续磨耗面，也被称之为接触区域，CEREC CAD系统中用接触力度来表示，即修复体能够嵌入邻牙的深度，电脑上可呈现为不同颜色分布，例如红色表示嵌入深度大于100μm，黄色表示嵌入深度在50-100μm，绿色表示嵌入深度在0-50μm[7,8]。技师根据厂家的指导认为当出现红色区域时，试戴时修复体不能就位。本实验将生成的3D修复体邻面接触区以二维图像的形式获取，设定邻面接触区的检测指标为，黄色区域与绿色区域的面积比值，比值越大说明黄色区域变大或者绿色区域变小，即修复体的邻面接触区嵌入邻牙的范围扩大，实验结果显示修复体邻面接触区黄色区域与绿色区域面积比值在就位顺利组中为：0.0234±0.013，就位困难组为：0.165±0.023，P＜0.05，差异具有统计学意义，表明黄色区域越大嵌体试戴就位越困难。在临床设计过程中，虽然厂家建议邻接力度调至75μm，在生物再造模式下生成的修复体邻面往往会出现不同颜色区域，此时需要技师手动微调，根据上述结果，技师在调节过程中应该注意黄色区域与绿色区域的范围。

研究发现天然牙列中邻面接触区随着年龄、牙齿排列、拥挤度、咀嚼力不断发生变化，牙齿之间产生磨耗移位，邻面接触形态常常由点接触成为面接触[9.10]。本研究中发现嵌体试戴时就位情况与患者的性别、年龄并无相关性，这可能与样本数量少有关，但与设计时黄色区域与绿色区域的面积比呈正相关，说明本研究检测指标在一定程度上反映了天然牙列中接触强度。Dörfer学者[11]发现，第二前磨牙与第一磨牙之间的邻面接触区强度最大，并且后牙区邻面接触区强度大于前牙区，而我们的结果显示修复体邻面接触区黄色区域与绿色区域面积比值在近中面与远中面没有显著性差异，反映本研究检测指标与天然牙列中接触强度还是有一定区别。

嵌体邻接关系恢复不良是修复后引起食物嵌塞的主要原因，食物嵌塞不仅造成患者不适，还会加重龋齿、牙周病的发生风险[12-14]。孙雪丹对50颗嵌体一年之后进行临床效果评价，采用改良USPHS修订指标检查，发现在邻面接触方面，有1例（4%）出现邻面严重食物嵌塞，主要原因是邻面崩瓷，由于牙备空间不足导致瓷层过薄[15]；梅兴华等[16]对1526例垂直型食物嵌塞进行病因分析发现：37.2%是由接触区域异常导致，故对修复体邻面接触区域的恢复对临床上防止食物嵌塞有重要意义。本研究中46颗高嵌体在试戴过程中就位顺利，46颗高嵌体在试戴的过程中需要磨除邻面部分瓷体才可就位，在分析其原因时发现，技师在与临床医师沟通时，有些临床医师会告诉技师所需修复体邻面接区大一些，技师在设计的过程中会有目的加大黄色区域，造成试戴时的就位困难。就位顺利的修复体在试戴时没有改变邻接区域，而就位困难修复体在邻面磨除的过程中易改变嵌体在设计过程中的邻接区域，这两种试戴情况对后期修复体使用的临床效果评价，有待进一步研究。