解锁全球反保险欺诈技能

李忠东

美国：建全法律法规 

在美国，保险欺诈是严重的犯罪行为。为了建立有效防范的法律环境，美国相继成立多维度反保险欺诈机构，保险公司会建立一个内设部门——特别调查科，作为反保险欺诈的常设机构，专门从事对可疑案件的调查，为公司其他部门员工进行反欺诈培训;在保险监管机构内设立反保险欺诈局，在州政府所在地设立总部，另在一些城市设立分部，负责指导各保险公司反欺诈工作、调查重大欺诈案件和教育消费者等，并将涉嫌犯罪的欺诈案件移送检察机关进行审查起诉。

从反欺诈成效来看，美国司法部公布的报告显示，自1987年至2015年反欺诈执法机构在医疗和福利方面共计处理837件非分享罚金诉讼和6179件分享罚金诉讼的案件，追回损失达311.4亿美元。

美国还建立了反保险欺诈联盟，由消费者组织、保险公司和执法部门等组成，主要工作是推动有关反欺诈立法，对公众进行反欺诈教育，对行业欺诈数据进行储存、信息交换等。

美国保险公司经常面向投保人、潜在投保人、内部员工等开展多样化的预防性宣传教育活动，向客户传递保险欺诈是犯罪等观念，从源头上堵住可能出现的各类欺诈活动。

美国医疗保险制度创建于20世纪60年代，为65岁以上的美国人提供公共健康保险。它已扩大到最贫困、残疾、儿童和退伍军人，目前已覆盖1.12亿人。这个系统经常被诈骗犯骗取保险报销金。2007年成立的联邦“医疗保险欺诈打击部队”已对与相关案件有关的近4000人提起诉讼，涉案金额总计超过140亿美元。近年来美国在医疗和福利欺诈方面的新增诉讼对比20世纪90年代同期大幅增长。这表明政府加大打击保险欺诈力度，在反欺诈方面成效显著。

4月9日，美国司法部调查人员公布一起持续多年的医疗诈騙案，数十万名患者在这起诈骗案中成为受害者，已经造成了12亿美元的损失，是该国历史上最大的骗保案件之一。该诈骗案涉及向老年人和残疾人提供手腕、膝盖和其他支架，但受害者其实并不需要这些物品。嫌犯由此骗取公共医疗保险的报销金，联邦医疗保险公司收到了据称超过17亿美元的报销账单。犯罪网络在菲律宾和拉丁美洲设有呼叫中心，受害者们受到国际电话营销的诱惑，成为被诈骗对象。案犯涉嫌在没有见过病人的情况下，付钱给医生实施牙套医疗手术。该欺诈性计划的收益通过国际空壳公司洗钱，用于在美国和海外购买外国品牌汽车、游艇和豪华房地产。

“受到指控的人士包括一些远程医疗公司的首席执行官和其他高管、数十家医疗设备公司的拥有者以及一些医生，美国司法部还对130家骨科设备供应商发出了行政处罚通知。”南卡罗来纳州律师谢莉·莱登指出：“由于我们的医疗保险系统存在欺诈行为，所有纳税人都将承受医疗保险保费和自付费用不断上升的压力。”

英国：实施综合监管

英国是世界上最早建立反保险欺诈制度的国家，反保险欺诈监管采用综合管理机制，主要是由英国保险人联合会实施。该联合会负责准确计算保险欺诈的成本;制定统一的反保险欺诈战略，加强保险人对保险欺诈的自我防范;为公众、保险人、社会安全提供信息，同时鼓励保险人建立信息共享制度。英国保险人联合会下设反保险欺诈与犯罪局，其职能主要包括接受咨询;制作教材或录影带、幻灯片等向社会公众剖析保险欺诈案例，甚至通过模拟实践增加实感;与国际反保险诈骗组织进行友好交流;邀请学者、保险实务人员等召开研讨会，对保险从业人员进行培训，以期加强保险人内部保险欺诈防范。作为保险人与警方联系的纽带，反保险欺诈与犯罪局加大保险欺诈打击力度。在案件侦查过程中协助警方调查，向警方提供相关专业知识，加快案件处理进程。

英国保险公司内部设立反保险欺诈部门，根据心理学原理建立了基于保险欺诈计算机监视系统，识别保险欺诈索赔，检查文件有效性，采用重置赔偿方法，以抑制保险欺诈行为。

特别值得一提的是，为了筛选投保人中潜在危险群体，英国建立了一套“消费者导向科学化危险评估标准系统”。保险公司能够基于保险欺诈历史案例的分析整理，从中提取识别保险欺诈的关键点，将欺诈行为类型化，特殊标注化，建立反保险欺诈库，由所有保险公司共享成果。要求保险公司积极将欺诈性索赔的险种、行为异常处、证据伪造等情况予以通报，一旦发生保险欺诈，会相应更新数据库，这种交叉对比能够更好地警示其他保险人。该系统基于保险索赔的调查，同时运用行为分析等技术评估被保险人或是受益人的行为，将异常行为类型化，形成一套较为科学的保险消费者的评判标准。保险人理赔时可通过此系统对被保险人分析，评判索赔行为危险系数，如若存在潜在保险欺诈风险，则保险人可采取防范欺诈措施，改变保险欺诈中保险人的被动性。

日本： 强化规范操作

日本是保险业发达的国家，对保险欺诈犯罪的调查研究较为深入，积累的统计数据有一定的代表性。日本警方在破案中发现，保险违法欺诈一般都是有计划和有预谋的，往往在投保时就孕育着犯罪动机，如在短期内连续多头主动投保，累加的保险金额与其实际所需的保障要求不相宜，定期支付的保险费支出在其收入水平中占过高比例，或抚养者、赡养者为被抚养者、赡养者高额投保，且投保人与受益人为同一人，而被保险人又非亲笔签名。欺诈犯在保险合同成立之后不久便实施其犯罪计划，短则投保后不满一个月，50%以上是在半年之内行动。大多数骗赔者都采取故意损毁保险标的、伪造交通事故、伪装第三者杀人或制作假单证等手法，尤其伪装第三者杀人、伪造交通事故或纵火毁物最多，占70%以上。而且骗赔者一次得逞后必定会连续作案，保险犯罪主犯有前科的占67%，且犯罪手段不断推陈出新。

根据日本已侦破的保险欺诈案资料，欺诈犯最主要的犯罪动机是谋取金钱。其中为筹措周转资金的占36.8%;筹措旅费的占23.5%;归还贷款的占20.5%;因催讨借款受阻，对债务人背信而产生愤怒遂杀害债务人，以保险金抵债的占7.4%;由于房屋贷款而经济拮据萌发谋骗保险金的占7.35%。此外，根据日本法务综合研究所的调查，参与保险欺诈的共犯，60.8%是主犯以金钱收买而与被害人无直接关系的第三者。

为有效防止欺诈犯罪的发生与得逞，日本保险公司强化承保和理赔审核这两大环节的规范性操作。首先对保险合同的有效期限、责任范围和致损原因等进行认真审核，发现疑问仔细追查。其次对死亡事故有必要作死亡确认，审核人员要面见投保人、被保险人家属、受益人、保险代理人、诊断医师以及其他知晓情况者，以便彻底弄清案情，准确理赔。事故现场要经专业人员细致勘察，并尽可能搜集有关事故的证明材料，以准确结案，防止欺诈得逞。理赔是保险经营活动中又一重要环节，直接关系到保险当事人的切身利益和保险公司的社会声誉。同时理赔也是能发现保险欺诈蛛丝马迹的重要关口，因为保险欺诈最终目的是为了骗取保险金。只要保险公司业务人员细致查勘事发现场，对证明材料谨慎审核，即使骗赔者的伎俩再高明，也总会露出破绽的。

日本设立了非寿险犯罪预防委员会，由警署和非寿险公司代表组成，其分支机构遍及47个主要大中型城市和广大农村地区，有力地促进了城市之间、地区之间及城区之间有关反保险欺诈的信息交换，协助警署对犯罪活动进行调查取证。日本非寿险犯罪预防委员会与警署定期举行会议，配合对犯罪活动进行调查取证，交流防范保险欺诈的经验教训。

编辑：夏春晖  386753207@qq.com