宫颈癌患者Ⅲ型子宫切除术后不同时期盆底功能状况调查

丁伟芳　李红霞　陈颖

【摘要】 目的：探討宫颈癌患者Ⅲ型子宫切除术后的盆底功能情况，分析其相关影响因素。方法：回顾性分析了实施子宫颈癌Ⅲ型子宫切除术的患者，共71例，按照手术时间将患者分为A组和B组，术后时间≤2年的为A组，术后时间>2年的为B组。收集患者一般资料，宫颈癌的治疗情况、术后情况，了解宫颈癌患者盆底功能情况、排尿功能改变、排便功能改变、性生活情况等。

结果：两组排尿困扰量表得分、盆底功能障碍问卷总分、OABSS调查表得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。单因素分析显示，有、无盆底肌功能障碍的患者的年龄、BMI、妊娠次数、分娩次数、留置尿管时间、术后时间及术后放疗次数比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;多因素分析显示，患者BMI、分娩次数、留置尿管时间、术后时间及术后是否放疗是其独立危险因素（P<0.05）。结论：术后时间>2年较术后时间≤2年的患者更易发生盆底功能障碍性疾病，患者的BMI过大、分娩次数过多、留置尿管时间长、术后时间的推移及术后放疗是盆底功能障碍性疾病发生的独立影响因素，可增加患者术后盆底功能障碍发生的风险。患者术后性生活频率及质量低下，且对宫颈癌疾病认识不足，也是应该引起关注的方面。

【关键词】 Ⅲ型子宫切除术; 盆底功能障碍

Ⅲ Type Cervical Cancer Patients in Different Periods after Hysterectomy Pelvic Floor Functional Condition Investigation/DING Weifang，LI Hongxia，CHEN Ying.//Medical Innovation of China，2019，16（20）：040-044

【Abstract】 Objective：To study the function situation of pelvic floor on the patients with cervical cancer who have the Ⅲ type hysterectomy and analyzing the correlated influencing factors.Method：71 patients with the Ⅲ type hysterectomy operation，the cases according the postoperative time divided into group A and group B，the postoperative time≤2 years for group A，the postoperative time>2 years for group B.Collecting the general data of patients，the related situation of cervical cancer treatment，postoperative situation，understanding the postoperative pelvic floor function，the urination function，defecation function ，electrical physiological changes of pelvic floor，the sexual life.Result：There were significant differences between the two groups inurinary distress inventory，pelvic floor dysfunction questionnaire and OABSS questionnaire（P<0.05）.Univariate analysis showed that there were statistically significant differences in age，BMI，number of pregnancy，number of delivery，indwelling catheter time，postoperative time and postoperative radiotherapy between patients with and without pelvic floor muscle dysfunction（P<0.05）.Multivariate analysis showed that BMI，number of deliveries，indwelling catheter time，postoperative time and postoperative radiotherapy were independent risk factors（P<0.05）.Conclusion：Patients with postoperative time of >2 years are more likely to have pelvic floor dysfunction than patients with postoperative time ≤2 years，excessive BMI，too many times of delivery，long indurated urinary tube，the passage of postoperative time and postoperative radiotherapy are independent factors affecting the occurrence of pelvic floor dysfunction diseases，can increase the risk of postoperative pelvic floor dysfunction in patients.Patients with low postoperative sex frequency and quality，and lack of understanding of cervical cancer disease，should also be concerned.

【Key words】 Ⅲ type of hysterectomy; Pelvic floor dysfunction

First-authors address：Beijing Water Resources Hospital，Beijing 100036，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.20.010

宫颈癌（cervical cancer）是女性生殖系统常见的恶性肿瘤，发病率在妇科恶性肿瘤中高居第二位[1]，严重威胁妇女的健康和生命。Ⅲ型子宫切除术即广泛性全子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术（简称宫颈癌根治术），是早期子宫颈癌的标准治疗方法[2]，有研究报道称，由于该手术方式的手术面积大，术中损伤了神经、血管[3]，切除了子宫、宫旁组织及韧带等，女性生殖系统完整性遭受到了破坏，引起了盆底功能障碍，术后的并发症相对较多，常见的症状有泌尿系统功能障碍、盆腔疼痛、排便功能障碍、性功能障碍等，严重影响宫颈癌患者生活质量[4-5]，因此在过往研究的基础上，本研究通过回顾性的研究行Ⅲ型子宫切除术的宫颈癌患者不同时期生活质量调查，并对其影响因素进行分析，为以后找到预防和改善盆底功能障碍的方法提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2018年1月在北京世纪坛医院妇科诊断为子宫颈癌并接受Ⅲ型子宫切除术的患者共80例，其中有5例拒绝随访，3例

联系方式错误，1例复发，纳入标准：年龄≥18岁;诊断为宫颈癌并行Ⅲ型子宫切除术的患者;术后

≥3个月。排除标准：术后接受了干预性电刺激治疗的患者;术后复发的患者。按照手术时间将患者分为A组和B组，术后时间≤2年的为A组（n=30），术后时间>2年的为B组（n=41）。本研究经医院医学伦理会同意。

1.2 方法 收集两组患者的年龄、体重指数、孕产次、分娩方式、手术范围、手术时间、术中出血量、是否输血、术后尿管留置时间、化疗次数及放疗次数。通过调查问卷研究宫颈癌患者术后排尿及排便功能状况、调查术后盆底功能、性生活情况，同时分析影响宫颈癌患者术后的盆底功能状态、生活质量及性生活的相关因素，采用盆底功能障碍问卷简表（PFDI-20）、国际尿失禁咨询委员会问卷（ICIQ问卷）、膀胱过度活动症评分问卷（OABSS问卷）及盆腔脏器脱垂/尿失禁性功能问卷（PISQ-12问卷）来评估Ⅲ型子宫切除术3个月～8年患者的盆底功能状况及性生活质量现状。

1.3 观察指标 （1）PFDI-20包括20个问题，分为三个量表，分别为盆底器官脱垂困扰量表（POPDI-6）、结直肠肛门困扰量表（CRADI-8）、排尿困扰量表（UDI-6），得出每个量表的平均分（0～4分）×25（0～100分），然后三个量表得分相加得出总评分（0～300分），PFDI-20分值越高表示盆底症状

对患者生命质量的影响越大。（2）ICIQ问卷根据患者排尿情况的得分（0～10分）求平均分，得分越高表示对排尿影响越大。（3）OABSS問卷表，OAB的诊断标准，轻度：3分≤得分≤5分，中度：6分≤得分≤12分，重度>12分。（4）PISQ-12问卷共12个条目，每个条目的得分（1～5分），高分提示较好的性功能评价。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，对于盆底情况及影响因素采用多重线性回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的年龄、体重指数、妊娠次数、分娩次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。两组的手术时间、手术切除阴道长度、出血量、留置尿管的时间、放化疗次数比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。患者一般情况及术中、术后情况对于研究的分析均无明显影响。

2.2 两组宫颈癌患者调查问卷得分比较 两组术后排尿困扰量表得分、盆底功能障碍问卷总分、OABSS调查表得分比较，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组其余调查问卷得分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组术后性生活恢复情况比较 两组的性生活恢复情况比较，差异无统计学意义（字2=2.554，P=0.715），见表4。

2.4 单因素分析 调查宫颈癌的患者共71例，其中术后发生盆底功能障碍（腹压增大时漏尿、夜尿增多、排便困难、便失禁）共计26例，发生率为36.6%。对年龄（≥45岁、<45岁）、BMI（≥24 kg/m2、<24 kg/m2）、妊娠次数（≥3次、<3次）、分娩次数（≥2次、<2次）、手术切除阴道长度（<3 cm、≥3 cm）、留置尿管的时间（≥10 d、<10 d）、术后时间（≤2年、>2年）、术后放疗（有、无）作为变量，就术后宫颈癌患者有无盆底功能障碍作为结果指标，进行单因素分析，结果显示患者年龄、体重指数、妊娠次数、分娩次数、留置尿管时间、术后时间及术后放疗比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

2.5 多因素分析 采用Logistic回归分析宫颈癌术后盆底功能障碍发生的影响因素，结果显示，患者的BMI、分娩次数、留置尿管时间、术后时间及术后放疗是盆底障碍性疾病发生的独立危险因素（P<0.05），见表6。

3 讨论

宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤，治疗宫颈癌的标准术式是广泛性全子宫切除术+双侧盆腔淋巴结清扫术，该术式损伤盆底神经丛[6]，切除骶韧带时可能损伤腹下神经，主韧带完整切除会损伤盆腔内脏神经，膀胱宫颈阴道韧带及阴道旁组织切除损伤下腹下神经膀胱支[7]。所以术后尿道功能障碍的病因多因为手术损伤和局部破坏了膀胱自律神经引起的膀胱壁弹性肌肉纤维的弹性下降所致[8-10]，膀胱及输尿管功能的减弱与手术范围广损伤神经、血管的程度有很大关系，严重影响术后患者盆底功能和生活质量[11]。本调查发现术后患者的排尿功能障碍的主要形式为咳嗽或压力增大后点滴漏尿，有夜尿增多，但是70%左右上述患者感到以上症状对正常生活影响不明显，这与文献[12]研究结果相一致。

尿潴留是宫颈癌根治术后最常见的并发症，有研究证实手术切除范围越大，尿潴留发生率越高，本研究病例均为广泛性子宫切除术，术者严格按照治疗宫颈癌的标准Ⅲ型子宫切除术操作，本研究中结果提示手术范围不是盆底功能障碍的危险因素，可能是和病例数相对较少有关系。

广泛性子宫切除术后，由于直肠移位，解剖位置的改变及局部血管神经的损伤可累及直肠功能，所以术后患者排便功能症状常见于便急，无法排尽大便、排便无力、便失禁及便秘等，文献[12]报道称症状的产生患者年龄也有一定的关系。

手术时切除了女性的内生殖器官-卵巢，卵巢切除后雌激素水平会缓慢下降，雌激素是维持盆底的组织结构张力、胶原含量、血供以及神经再生所必需的重要物质之一[13]，雌激素对逼尿肌的作用是通过抑制逼尿肌自发收缩的幅度和频率，所以雌激素低下会增加急迫性尿失禁的发生率。

有研究报道称盆底功能障碍和炎症有一定的关系，炎症介质参与了盆底功能障碍的发生，广泛性子宫切除术致使患者的盆底解剖结构改变，导致阴道前后壁不能紧贴，阴道的天然屏障遭到了破坏，感染率上升，破坏阴道内环境，阴道优势菌乳酸杆菌的繁殖在一定程度上下降甚至消失。由此可以推出乳酸杆菌有可能是盆底功能的保护性因素，但是这需要收集大样本病例进一步的验证，明确炎症细胞及乳酸杆菌在盆底功能障碍发生中所发挥的作用。

文献[14-15]研究报道，宫颈癌手术前进行盆底肌、腹肌和提肛肌的有效锻炼，在某种程度上能够使支配膀胱的神经肌肉获得一定的强化，减轻膀胱肌肉的萎缩，在一定程度上可以弥补手术造成的盆底肌肉组织的薄弱，从而改善排尿及排便的功能，有利于术后的恢复。

宫颈癌患者经根治性手术治疗后，可破坏生殖系统的完整性，子宫及双侧附件切除术后可引起性行为的改变[16]。全子宫切除术后，阴道一般被切除3 cm左右，阴道长度明显缩短，容量减小，阴道的腺体数量减少，致使阴道腺体分泌不足，再加上宫颈被切除，宫颈腺体的分泌功能缺失，致使阴道干涩和疼痛，甚者放疗引起阴道的粘连，以上均影响患者的性生活质量。

盆底功能障碍是一种由多种因素造成并影响的疾病，与年龄、分娩次数及体重等关系密切，本研究发现BMI、分娩次数、留置尿管时间、术后时间及术后放疗是盆底功能障碍疾病发生的独立影响因素（P<0.05），这与文献[17]报道是基本一致的。文献[18]报道称，年龄是产生盆底功能障碍的独立危险因素，年龄越大，患病率越高，年龄对盆底的功能障碍的影响应该是因为盆底的支持力量减弱所致，但是本研究中，年龄只是相关危险因素，需要以后进行大样本的研究。

综上所述，本研究中由于患者多为外地来京就诊人员，随访依从性较差，最终收集的样本例数不大，造成某些数据的结果的偏差;也因为随访过程中，调查问卷及检查涉及患者一些隐私，以至于造成相关数据收集不全或者某种程度上的不真实;本研究适合多中心進行研究以减少偏差。随着对宫颈癌术后盆底功能障碍的重视及研究的深入，越来越多的专家学者在研究如何改善盆底的状态，新的观念和方法会相应而生，相信不久的将来宫颈癌术后盆底功能障碍性疾病在诊治上会有一个飞跃的进步和发展。

参考文献

[1]赵卫红，郝敏.Star3在妇科恶性肿瘤中的作用研究[J].中国妇幼健康研究，2007，18（5）：321-323.

[2] Koh W J，Greer B E，Acurustum N R，et al.Cervical Cancer，Version 2[J].J Natl Compr Canc Netw，2015，13（4）：395-404.

[3] Plotti F，Angioli R，Zullo M A，et al.Update on urodynamic bladder dysfunctions after radical hysterectomy for cervical cancer[J].Crit Rev Oncol Hematol，2011，80（2）：323-329.

[4]叶双，杨佳欣，曹冬焱，等.早期子宫颈癌患者行子宫广泛性切除联合阴道延长术后的生命质量和性生活状态的评估[J].中华妇产科杂志，2014，49（8）：609-615.

[5] Thomas S G，Sato H R，Glantz J C，et al.Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders among gynecologic oncology patients[J].Obstet Gynecol，2013，122（5）：976-980.

[6]刘继秀，梁雯.宫颈癌研究现状[J].中国基层医药，2011，18（3）：406-408.

[7]陈春林，黄蕾，李维丽.保留盆腔自主神经的广泛性子宫切除术发展史[J/OL].妇产与遗传（电子版），2013，3（1）：48-52.

[8] Raspagliesi F，Ditto A，Fontanelli R，et al.Nerve-sparing radical hysterectomy：a surgical technique for preserving the autonomic hypogastric nerve[J].Gynecologic Oncology，2004，93（2）：307-314.

[9]吴义勋，董长江，史惠荣，等.保留盆丛神经的宫颈癌根治术后排尿功能恢复效果的研究[J].中华妇产科杂志，1991，26（6）：369.

[10]吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993：801-802.

[11]卢文华，王悦，王世军，等.宫颈癌根治术后患者生活质量初步调查分析[J].中国医药，2012，7（12）：1851-1852.

[12] Wang J F，Shen S N，Sum R.To Explore The Protective Measure Of Urinary Retention After Radical Hysterectomy of Cervical Carcin oma[J].Journal of Diseases Monitor & Control，2009，76（2）：155-161.

[13] Forsgren C，Zetterstr?m J，Lopez A，et al.Effects of Hysterectomy on Bowel Function：A Three-Year，Prospective Cohort Study[J].Diseases of the Colon & Rectum，2007，50（8）：1139-1145.

[14]王宏.北京地区成年女性压力性尿失禁流行病学调查[D].北京：中国协和医科大学，2006.

[15] Vaccaro C M，Mutema G K，Fellner A N，et al.Histologic and cytologic effects of vaginal estrogen in women with pelvic organ prolapse：a randomized controlled trial[J].Female Pelvic Med Reconstr Surg，2013，19（1）：34-39.

[16]邵雷，王曉娟，张春艳.中性粒细胞弹性蛋白酶在不同程度 子宫脱垂血清和阴道前壁中的表达[J].中国妇幼保健，2014，29（20）：3328-3330.

[17]杨敏，杨智蓉，陈绘莉，等.护理干预在预防宫颈癌术后尿潴留的应用[J].肿瘤预防与治疗，2013，26（5）：277-280.

[18] Burrows L J，Mern L A，Walter M D，et al.Pelvic symptoms in women with pelvic orgen prolapsed[J].Obstetrics & Gynecology，2004，104（5 Pt 1）：982-988.