输尿管软镜下一期处理肾结石合并肾盂旁囊肿临床体会

付光庆 梁勇 韩登俊

【摘 要】目的： 探讨经尿道输尿管软镜下一期处理肾结石合并肾盂旁囊肿的有效性及安全性。 方法： 回顾性分析2016年8月至2019年2月收治的12例肾结石合并肾盂旁囊肿患者的临床资料，其中男性患者8例，女性患者4例，年龄46～71岁，平均年龄54.3岁。9例为单发肾结石，3例为多发肾结石，结石大小1.2-2.0cm，同侧肾盂旁囊肿均为单发， 直径3-5cm， 平均直径3.4cm。均在完善术前CT、ECT等检查后在全麻下行经尿道输尿管软镜下钬激光碎取石术+肾盂旁囊肿切开内引流术，术后留置双J管引流，并4-6周后复查并拔出。 结果： 12例手术均一次性成功，术中、术后无严重并发症发生。术后随访 3～24个月，并术后1月复查CT，未见结石残留，囊肿消失或直径较术前明显缩小。 结论： 经尿道输尿管软镜下一期处理肾结石合并肾盂旁囊肿理论上更符合经自然腔道手术的优点，具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少、疗效确切等优点，但部分患者无法较好的取得囊肿标本为该术式缺点，同时远期疗效有待进一步观察随访。

【关键词】 肾盂旁囊肿 肾结石 输尿管软镜

abstract Objective To evaluate the efficacy and safety of renal calculi lithotripsy with parapelvic cyst endo-incision complicating by flexible ureteroscope with holmium laser. Methods A retrospective review of 12 cases who underwent flexible ureteroscope to treat renal calculi and parapelvic cyst during Aug.2016 to Feb.2019 .All patients underwent endo-incision for parapelvic cyst and lithotripsy for renal calculi by flexible ureterscope with holmium laser under general anesthesia. The double J stent was placed for drainage，4-6 weeks later，the patients were reexamined and pulled out. Results All 12 cases were successfully completed with no severe complication .All patients renal calculi were disappeared and parapelvic cysts were disappeared or diminished during a follow-up period of 3 to 24 months. Conclusion The flexible ureterscope with holmium laser is minimal invasive， fast recovery， safe and effective in the treatment of renal calculi with parapelvic cyst， The long-term curative effect needs further observation

Key words Parapelvic cyst    Renal calculi    Flexible ureteroscope

【中圖分类号】R737.11【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）10-03--01

肾结石患者泌尿外科临床上多见，治疗方式多样化，随着输尿管软镜器械及碎石设备不断发展及完善， 输尿管软镜碎石术 （F-URS） 在肾结石的治疗上越来越受泌尿外科医师的重视，有文献报道对于≤2cm的上尿路结石， 输尿管软镜碎石术后结石清除率可高达77%～96%[1]。肾盂旁囊肿临床上较为少见，由于囊肿位置较深且与肾门距离较近， 可对肾盂及肾盏造成压迫， 导致患者出现腰痛、腰酸等症状， 若不及时处理可继发肾积水、肾结石[2.3] ，既往对于有症状肾盂旁囊肿多采用腹腔镜或开放手术处理，但因肾盂旁囊肿位置特殊，容易损伤肾门部周围结构从而导致术中出血或术后漏尿，手术效果欠佳，目前有较多报告表明输尿管软镜钬激光切开引流术治疗经合理选择的肾盂旁囊肿具有创伤小， 安全有效等优点， 是治疗此类囊肿较为理想的方法[4.5.6]。自2016年8月至2019年2月期间，我科共收治的12例肾结石合并肾盂旁囊肿患者，且两者均已达到手术指征，对该类患者，我们采用输尿管软镜联合钬激光一期治疗， 疗效满意， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科自2016年8月至2019年2月收治的12例肾结石合并肾盂旁囊肿患者， 其中男性患者8例，女性患者4例，年龄46～71岁，平均年龄54.3岁，合并糖尿病3例，高血压病4例。均有不同程度的患侧腰部胀痛、血尿、尿痛等表现，其中9例为单发肾结石，3例为多发肾结石，结石大小1.2-2.0cm，同侧肾盂旁囊肿均为单发， 直径3-5cm， 平均直径3.4cm，囊肿位于肾窦内， 均为BosniakⅠ型囊肿，12例患者均有不同程度的肾积水，术前均通过泌尿系彩超、CT及CTU明确结石及囊肿诊断，并评估结石与囊肿，囊肿与肾脏、集合系统及肾血管的关系，同时完善血尿常规、生化检查及肾核素显像等检查，术前控制泌尿道感染及血糖、血压。

1.2 手术方法

12例患者均采用全麻，取截石、头低脚高位实施手术，术前先通过BK超声系统定位， 使用STORZ 8.0/9.5 F型输尿管硬镜在超滑导丝引导下行患侧输尿管镜检并扩张， 排除明显输尿管狭窄，退出输尿管镜体，沿导丝置入14/16 F型输尿管软镜 （美国Cook公司） 通道鞘并移除内芯， 之后于直视下将OLYMPUS电子输尿管软镜沿镜鞘置入， 首先全面观察肾盂肾盏，然后确认结石及囊肿位置，通过爱科凯能钬激光治疗机，碎石功率为0.8-1.0J/20-25Hz，将肾结石击碎至3mm以下，并套出碎石颗粒，检查无明显残石后，寻找并再次确认肾盂旁囊肿邻近集合系统囊壁位置，该处肾盂肾盏粘膜往往明显凸起，呈蓝色或淡蓝色、半透明状， 明确囊壁最薄弱处，改钬激光功率为0.6-0.8J/15-20Hz， 尽量避开囊壁表面明显小血管切开囊壁，切开直径应大于1cm，这时镜下可见有淡黄色囊液流出，切开囊壁后输尿管软镜进镜观察囊内未见明显异常后，直视下经输尿管软镜通道置入导丝于囊内，沿导丝留置F6号双J管近端于囊腔内， 术后留置双J管4-6周后复查拔出，术后即时行床旁彩超检查，以后每3个月行超声或CT复查。

2 结果

12例患者手术均一期顺利完成， 无中转开放手术。手术时间32～70 min， 平均40.5 min;术后住院3～6 d， 平均4.2 d。术后定期随访3～42个月，9例患者结石完全消失，3例患者无临床意义结石残留（最大径〈0.3cm），10例囊肿完全消失， 2例彩超提示肾盂旁囊肿，直径〈2cm， 给予观察。3例合并糖尿病患者，术后血糖药物控制正常，4例合并高血压患者， 1例术后1月血压恢复正常， 3例术后药物治疗血压控制满意。

3 讨论

早期输尿管软镜主要运用于上尿路疾病的診断，而随着弯曲功能的主动优化设计，光纤技术的发展，辅助工具的出现，提高了输尿管软镜技术在上尿路疾病诊治中的应用价值，使之成为一种安全、微创、有效、可重复的上尿路疾病诊断和治疗方法。目前对于≤2cm肾结石，可与经皮肾镜碎石术结石清除率相仿， 而且手术风险更低[7]。肾盂旁囊肿临床上为肾囊肿较少见类型，因位置特殊，体积多较小，但早期即可对集合系统产生压迫症状，导致患侧腰痛或并发感染、结石，因此治疗上临床医师往往更加积极。治疗方法上，既往多采用腹腔镜下囊肿去顶减压术[8]为其治疗的首选方法，但随着输尿管软镜技术在临床上的逐渐应用，其充分利用人体自然腔道，具有安全、可靠、微创、术后恢复快、并发症少等特点，因此采用经尿道输尿管软镜下治疗肾盂旁囊肿的报道逐渐增多[5.6.9]。临床上，目前肾结石仍为泌尿外科常见疾病，部分肾结石患者通过术前检查，合并同侧肾盂旁囊肿，对于肾结石合并需要手术处理的同侧肾盂旁囊肿如果采用分期手术治疗， 导致住院时间及诊治费用相应增加，同时增加手术及麻醉风险，目前国内有采用输尿管软镜同期处理单侧肾结石合并同侧肾盂旁囊肿的报告，并取得了较好的手术效果[10.11.12]，因此我们采取输尿管软镜一期治疗同侧肾结石合并同侧肾盂旁囊肿患者。所有病例均一次手术顺利完成，无术中肾盂输尿管穿孔、撕脱、术后大出血、漏尿、尿外渗等严重并发症发生，取得了较理想的疗效。

在诊治过程中，我们有如下临床体会：（1）术前需通过泌尿系彩超、CT及CTU明确结石及囊肿诊断，并充分评估结石与囊肿，囊肿与肾脏、集合系统及肾血管的关系;（2）术中需首先判断囊肿凸入肾盂内位置，并仔细确认囊壁薄弱部分，往往该部分呈淡蓝色或半透明、血管纹理减少的菲薄组织;（3）为避免碎石颗粒冲洗入囊内，首先应处理结石; （4）软镜下碎石的体会：采用边缘向中心逐渐碎石的“蚕食”法，尽量将结石充分击碎至3 mm以下的细颗粒状，并使用套石网套出稍大的碎石颗粒送结石成分分析，以进行术后饮食指导;（5）从囊壁最薄弱处开始切除，向外周环形切开，部分囊壁上有少量血管走行，需小心避开;（6） 囊壁切除标本量不足，部分患者无法较好的取得囊肿标本为该术式缺点，故对于术前考虑其他囊性肾病，特别是有可能为囊性肾癌的患者不建议进行此类手术;（7）远期疗效有待进一步观察随访。

综上所述，经尿道输尿管软镜下一期处理肾结石合并肾盂旁囊肿经自然腔道处理，在严格掌握好手术适应症的前提下，遵循手术的标准操作规程手术，具有手术创伤小、术后恢复快、并发症少、疗效确切、费用减少等优点，治疗效果满意，可在临床上积极开展此项技术，为患者更好的服务。

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