加味桃核承气汤治疗粘连性肩关节炎35例临床观察

唐银娟

【摘 要】 目的：观察加味桃核承气汤治疗粘连性肩关节炎的临床疗效。方法： 选取70例冻结期粘连性肩关节炎患者随机分为两组， 对照组予以口服塞来昔布结合爬墙锻炼，治疗组予以加味桃核承气汤结合爬墙锻炼，疗程均为2周，2周后对两组患者治疗后疗效进行比较。结果：治疗组总有效率为 88.5%，优于对照组的77.1%，两组比较差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗前后Melle评分比较，治疗组治疗前后分别为（10.54±1.22）、（3.48±1.31）分，对照组分别（10.61±1.34）、（6.13±2.32）分，两组治疗后组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗前后HSS评分比较，治疗组治疗前后分别为（22.32±2.51）、（36.08±3.11）分，对照组分别（22.24±5.43）、（30.13±2.32）分，两组治疗后组间比较差异具有统计学意义（P<0.05） 。结论：采用加味桃核承气汤治疗粘连性肩关节炎的临床疗效较好，值得临床推广应用。

【关键词】 粘连性肩关节炎;加味桃核承气汤;塞来昔布

【中图分类号】R684.3 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2019）11-0090-03

粘连性肩关节炎常因肩关节周围肌腱、腱鞘、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症粘连，引起关节疼痛并伴有活动受限[1]，1983年Depalma将该病的病理过程分为三期：I期 冻结进行期（freezing phase）;II期 冻结期（frozen phase）;III期 缓解期（rahabilitation phase）。中医学称之为“凝肩”，主要认为其与风、寒、湿三邪侵袭导致营卫气血不和，肩周经脉气血凝滞，不通则痛，抑或久劳久伤，血脉破损，血溢于脉外，沉着于筋肉之间，形成“死血”并瘀阻闭塞，久瘀则化热。目前该病以保守治疗为主，治则多以活血化瘀、祛风散寒除湿为主，中医综合治疗对急性期疼痛为主的粘连性肩关节炎疗效明确，但对于顽固性的肩关节粘连往往收效甚微。笔者采用加味桃核承气汤结合爬墙锻炼治疗粘连性肩关节炎患者，取得满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年12月至2018年12月的70例粘连性肩关节炎患者作为研究对象，均来自上海市天山中医医院骨伤科门诊患者，采用随机数字表法，分为对照组与治疗组，每组35例。对照组男12例，女23例;年龄39～68岁，平均年龄（50.03±3.98 ）岁;病程3～12个月，平均病程（7.21±3.68）个月;治疗组男13例，女22例;年龄 41～65岁，平均年龄（48.17±4.17）岁;病程4～11个月，平均病程（7.41±3.25）个月;两组一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[2]中有关肩周炎疾病的诊断标准：①好发年龄在50岁左右。②肩周疼痛，以夜间为甚，常被痛醒，但较少肿胀;肩关节活动明显受限，甚则肩臂肌肉萎缩。查体：肩峰下广泛压痛，肩关节上举、外旋、后伸、后背上抬动作受限，不能做脱衣、梳头、洗脸等动作。③有慢性劳损、感受风寒或外伤史。④ X线摄片多为阴性，病程久者可见骨质疏松。

1.3 纳入标准 ①符合肩周炎诊断标准且非急性发作，以肩关节僵硬为主;②在接受本方法前1周脱敏且治疗期间停用其他疗法;③自愿加入本试验，并签订“知情同意书”者;④本研究方案经我院伦理委员会审核后实施。

1.4 排除标准 ①胃肠道溃疡、急慢性腹泻、年老体虚、产孕妇、月经期女性等;②因颈椎病神经根痛、冠心病等引起的肩痛及关节活动减少者;③有全身性胶原免疫疾病和其他急、慢性感染而同时应用糖皮质激素类等可能影响结果判定药物者;④试验中病情持续加重或出现严重并发症者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 予口服塞来昔布胶囊[辉瑞制药（大连）有限公司，国药准字 J20140072，每盒 6粒]，0.2g 每日，疗程为2周。口服塞来昔布期间每日配合爬墙锻炼法。爬墙锻炼法：取面向墙壁位，患肢掌面对墙向上缓慢爬动，使患肢爬至最高点后人向墙面前倾以拉伸肩关节3～5次，后缓慢放下患肢每日20次。

1.5.2 治疗组 采用加味桃核承气汤配合爬墙锻炼，方药组成：大黄10g，桂枝9g，桃仁9g，芒硝6g（冲服），川芎9g，当归9g，赤白芍12g，桑枝9g，炙甘草6g。水煎剂每天1剂，温水冲服，分2次服用;疗程为2周。爬墙锻炼法同对照组。

1.6 观察指标及疗效判定 分别于治疗前后比较两组肩关节功能改善情況，采取改良HSS肩关节评分[3];分别于治疗前后比较两组肩关节活动度情况，采取Melle评分[4]。疗效标准：治愈：患者肩部疼痛症状完全消失，肩关节前屈、后伸、外展等活动度全部恢复正常;显效：患者肩部疼痛症状和肩关节活动度较治疗前均明显改善;有效：患者肩部疼痛症状有所缓解，肩关节活动度有一定程度改善;无效：患者临床症状无任何改善[2]。

1.7 统计学方法 采用 SPSS 21.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验; 计数资料以（%）表示，采用χ2检验。P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 治疗组总有效率为88.5%，对照组总有效率为77.1%。两组总有效率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组Melle评分比较 治疗后治疗组Melle评分优于对照组（P<0.05）。见表2。

2.3 两组治疗前后改良肩关节HSS评分比较 治疗后治疗组改良肩关节HSS评分优于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

粘连性肩关节炎，中医学称之为“凝肩”“五十肩”，属“痹症”范畴。尤其好发于中老年病人，男女患者之比约为1∶3，多为单侧[5]。目前本病的确切治病因素尚未十分清楚，但通常主要和以下因素有关：①由于年老体衰及慢性的劳损，肩关节囊的结构出现退变，进而产生无菌线炎症、疤痕、粘连。②少数该病在肩关节外伤后导致，诸如肩部的骨折脱位、肩袖损伤、外固定时间过长等，进而产生创伤性关节炎最终引发本病。③某些疾病诸如神经根型颈椎病、冠心病、肝胆系统疾病亦可引起肩部疼痛，肩关节活动减少。④内分泌失调、免疫及心理等全身因素的影响参与。临床上大多以劳损、体虚为主因，兼夹杂风寒湿等外邪共同促成本病发生[6]。而《针灸甲乙经》卷十载：“肩背痛偏后，常与背痛并见，治宜祛风化湿;肩痛偏前，痛连手臂者，治宜祛风清热。”可见其又与风、湿、热等邪有关。由于本病好发于中老年病人，肩周长期负重劳损，用力失当，加之素体本虚，气血运化不利，故易造成血脉破损，血溢于脉外，沉着于筋肉之间，最终成为“离经之血”“死血”瘀阻血脉，故症见肩关节疼痛抬举不利，久瘀则必化热。故临床上单用活血化瘀之剂，往往收效有限，故本课题通过采取加味桃核承气汤以达功瘀导滞通络，并兼攻邪热。

桃核承气汤源于仲景《伤寒论》109条：太阳病不解，热解膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。……但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤[7]。主要用于太阳蓄血的轻证，后世医家对其多有发挥，广泛运用至内外妇儿疮疡等领域。运用桃核承气汤功瘀导滞通络兼攻邪热之效，用于治疗粘连性肩关节炎临床却鲜有报道。方中桃仁苦甘平，活血破瘀，《本草纲目》载：“主血滞风痹”，《药鉴》又载：“多用逐瘀血而止痛”，桃仁因其破瘀止痛之效，常见于各种血瘀型的痛症。现代药理研究表明桃仁水提物中有强烈抑制浮肿的桃仁蛋白PR-A、PR-B，对炎症引起的血管通透性亢进具有明显的抑制作用，具有一定的抗炎作用[8]，其对改善肩关节滑囊水肿及肩周附近的肌腱腱鞘炎症的机理尚需进一步研究;大黄苦寒，下瘀泻热，现代药理研究显示其可升高血浆渗透压，促使组织间液向血管内转移，扩充血容量并降低血液黏滞度，有效改善微循环障碍[9]。有学者[10]创建疼痛和炎症动物模型，采用小鼠热板法和小鼠扭体法观察酒大黄的镇痛、抗炎作用，证实酒大黄具有良好的抗炎镇痛作用，故大黄与桃仁合用为君瘀热并治。芒硝咸苦寒，泻热软坚，助大黄下瘀泻热，其具有良好的促進渗出吸收，减轻炎性反应;桂枝辛甘温，通行血脉，既助桃仁活血祛瘀，又防芒硝大黄寒凉凝血之弊，共为臣药。桂枝与芒硝大黄同用，相反相成，桂枝得芒硝大黄则温通而不助热;芒硝大黄得桂枝则寒下而不凉遏，桂枝具有良好的解肌作用，用于对抗骨骼肌痉挛，常用于缓解肌痉挛、肌肉疼痛[11]。炙甘草护胃安中缓和诸药之峻烈，为佐使药。方中配以川芎、当归、赤白芍、桑枝等共奏活血养血之效。运用本方之前，需审慎辨证，方中因有逐瘀之品，不可久用以耗血伤正，故年老体虚者、急慢性腹泻者禁用，服用期间需根据患者大便情况酌情调整攻下剂药量，另本方其性破泻，易于动血，故经期、孕期禁用。

粘连性肩关节炎后期疼痛已较急性期减少，主诉为肩关节持续僵硬，甚至出现肩周肌肉的萎缩。本研究主要研究对象为该类患者，故采取改良肩关节HSS及Melle评分法来评估治疗前后两组患者肩关节功能活动度改善情况，旨在探索加味桃核承气汤配合爬墙锻炼对改善肩关节粘连、僵硬的临床疗效。结果显示，治疗组Melle评分明显低于对照组，有效率及HSS评分明显高于对照组。因此加味桃核承气汤配合爬墙锻炼能更有效的改善粘连性肩关节炎后期患者的肩关节僵硬、活动受限。分析原因及其机制，可能与该方中一些配伍成分中有抗炎、促进血液流动、缓解肌肉软组织水肿痉挛有关，诸药合用以奏导滞通络兼攻邪热之效。循序渐进的爬墙锻炼可以改善局部微循环，研究显示其可以加速渗出液的吸收，可以进一步配合本方松解肌肉软组织粘连并修复受损的韧带、肌腱，最终达到改善关节活动度的目的。

综上所述，采用加味桃核承气汤治疗粘连性肩关节炎的临床疗效较好，值得临床推广应用。

参考文献

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