腹腔镜手术治疗小儿腹腔型隐睾的效果及安全性

刘腾　刘希杰　程风春　郑步峰

【摘要】 目的：分析小儿腹腔型隐睾采用腹腔镜手术治疗的效果与安全性。方法：选择2014年7月-2018年7月本院收治的46例腹腔型隐睾手术治疗的患儿，根据手术方式将其分为两组，对照组采用开放性手术治疗，观察组采用腹腔镜手术治疗，对比两组围术期指标、治疗效果与并发症发生情况。

结果：观察组各围术期指标均优于对照组（P<0.05）;与对照组（65.22%）对比，观察组（95.65%）治疗总有效率更高（P<0.05）;对照组并发症发生率为30.43%，观察组为4.35%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：小儿腹腔型隐睾采用腹腔镜手术治疗的有效性显著，安全性高。

【关键词】 小儿腹腔型隐睪; 腹腔镜手术; 有效性; 安全性

Efficacy and Safety of Laparoscopic Surgery for Pediatric Abdominal Cryptorchidism/LIU Teng，LIU Xijie，CHENG Fengchun，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-039

【Abstract】 Objective：To analyze the efficacy and safety of laparoscopic surgery for pediatric abdominal cryptorchidism.Method：Forty-six children undergone surgical treatment with abdominal cryptorchidism admitted to our hospital from July 2014 to July 2018 were divided into two groups according to the operative types.The control group was treated with open surgery and the observation group was treated with laparoscopic surgery，perioperative indicators，treatment effects and complications of two groups were compared.Result：The perioperative indexes of the observation group were better than those of the control group（P<0.05）.Compared with the control group（65.22%），the total effective rate of the observation group（95.65%）was higher（P<0.05）.The complication rate of the control group was 30.43%，the observation group was 4.35%，the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）.Conclusion：Laparoscopic surgery for pediatric abdominal cryptorchidism is effective and safe.

【Key words】 Pediatric abdominal cryptorchidism; Laparoscopic surgery; Effectiveness; Safety

First-authors address：Binzhou Medical University Hospital，Binzhou 256603，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.009+

隐睾是小儿泌尿生殖系最常见先天畸形之一，早产儿低体重儿发病率约为30%，健康新生儿约为3%，一个月约为1%，说明出生3个月睾丸下降仍在进行。隐睾一旦确诊，患儿6个月大后即可手术，最晚不能超过2岁。隐睾的定义及分类：睾丸未能按正常发育过程自腰部腹膜后下降至阴囊，称为隐睾，包括睾丸缺如、睾丸异位及睾丸下降不全。睾丸在胚胎发育过程中自腰部腹膜后间隙进入腹股沟管，随着鞘状突最终下降至阴囊。如果睾丸未能进入阴囊，而是位于腹膜后，腹股沟管内或阴囊上部，则称为睾丸下降不全，其中位于腹股沟管内最常见。一般临床上将小儿隐睾症分为腹腔型和非腹腔型。前者是指睾丸位于患儿腹腔内肾下极至腹股沟内环口上方，后者指睾丸位于腹股沟内环口下方位置，但尚未下降至对应侧阴囊内，临床上约80%的隐睾为非腹腔型[1]。在众多的隐睾患儿中，其中在体表查不到睾丸的约占20%，这部分隐睾属于腹腔内隐睾或睾丸确如，腹腔型隐睾体积小，易受腹腔脏器影响，B超确诊、定位常较困难，影响手术切口选择[2]。若不及时采取有效措施对患儿进行治疗，随着患儿长大，其生育能力会明显降低，引发不育症，严重情况下甚至会出现癌变可能[3]。研究显示，1岁左右为隐睾治疗的黄金时期，一旦确诊，应及早对患儿行手术治疗[4]。目前手术治疗的方法主要有传统开放手术和腹腔镜手术。近年来，随着我国微创医学技术水平提高，腹腔镜手术在不可触及的隐睾的治疗中得到了广泛应用。本院也从2015年3月起开始对部分腹腔型隐睾患儿采用腹腔镜探查明确睾丸的位置，并在腹腔镜下行睾丸下降固定术。本研究积累了一定量的病例，采取回顾性研究，并将其治疗效果与传统开放性手术治疗效果进行对比，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 46例腹腔型隐睾患儿于2014年

7月-2018年7月在本院接受手术治疗。纳入标准：先天性隐睾，腹股沟区及阴囊内触不到睾丸，确诊为腹腔内隐睾，术前彩超提示可在腹腔内或盆腔内找到睾丸样肿物。排除标准：存在手术禁忌证;不愿参与;滑动睾丸、睾丸缺如、睾丸异位;腹腔内睾丸传统开放手术无法一次性将睾丸松解固定到阴囊内，需要选择分期手术的患儿。根据手术方式将患儿分为两组，每组23例。该研究已经伦理学委员会批准，患儿家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 术前准备：术前积极完善各项相关辅助检查，如心电图、胸片、血常规、凝血六项、肝功生化等，排除手术禁忌证。因纳入研究的病例均为体表不能触及的隐睾，故术前彩超寻找有无腹盆腔位的睾丸样肿物是必需的。

1.2.1 觀察组 采用经脐三孔腹腔镜法手术治疗，麻醉方式选择气管内插管全身麻醉，手术体位取仰卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾单，注意阴囊处的消毒，手术主刀医师立于患儿健侧或者头侧，腹腔镜监视器摆放在患儿足侧;采用经脐三孔腹腔镜手术对患儿进行治疗，经脐部纵切口放入5 mm Trocar建立二氧化碳气腹，控制气腹压在8～10 mm Hg，设置1～1.5 L/min的流量;将5.0 mm腹腔镜从脐部Trocar插入，首先观察腹腔内有无建立气腹时的副损伤，然后仔细探查盆腔，主要是泌尿三角区，以探查腹腔内隐睾具体位置、发育情况及精索、输精管走行，确定双侧内环口的开放情况，尤其对单侧隐睾，可以同时观察对侧有无阴性疝，如合并健侧内环口开放，可以同时行健侧鞘状突高位结扎术（手术方法可参考李索林-双钩疝针水分离经皮腹膜外疝囊高位结扎术）。对腹腔型隐睾多可在患侧发现未闭合的内环口，睾丸位于内环口近端或髂血管上方或肾下极[5]。分别将两个3.0 mm Trocar放置在腹壁左侧与右侧平脐处，分别置入电凝钩、剪刀和无损伤组织抓钳协助分离腹腔内隐睾。首先腹腔镜下剪开内环口处精索表面的腹膜，向肾下极方向游离精索血管，向膀胱颈部游离输精管，提起睾丸，切断引带，可以有效地下降睾丸的位置[6]。尤其注意保护腹壁血管及神经、精索血管、输精管等，然后腹腔镜下进一步分离精索血管及输精管处筋膜，直至牵拉睾丸精索血管及输精管长度可到达对侧内环处，注意尽量避免精索血管与输精管受损，尤其两者之间的交通支，也应注意保护。分离时可采用两把操作钳进行交替钳抓松解或者一把操作钳牵拉睾丸，另一把电凝钩仔细分离，注意对输精管和精索血管走向进行仔细观察，将输精管旁边纤维结缔组织与精索血管充分松解。电凝钩松解分离时距离血管及输精管不可过近，避免热传导损伤。注意接近睾丸附睾附近时，引带松解要注意避免损伤附睾组织;如果牵引睾丸能够达到对侧内环口水平，那么从腹内环口采用操作钳将腹股沟管隧道打通，用无损伤抓钳将睾丸尝试送入阴囊底，确定松解后的精索及输精管足够长，使睾丸能够无张力下到达阴囊底部;如初步松解游离后睾丸不能到达阴囊底部，则进一步向上游离精索至左肾下极直至睾丸可到达阴囊底部。然后将阴囊底皮肤切开1 cm，分离肉膜囊外间隙。经内环口使用5 mm金属吸引器管穿过腹股沟管，到达肉膜层，切开肉膜囊层到达肉膜囊外间隙，将止血钳尖端置入吸引器管引导，经隧道至腹腔内后夹住睾丸引带，牵拉睾丸经隧道出阴囊切口后到达肉膜囊外间隙内[7]。注意确认精索血管及输精管的走行方向，避免出现扭转，进一步牵拉睾丸，松解精索和输精管表面腹膜、精索内筋膜，注意保护血管血供，并将其妥善固定于阴囊肉膜囊外间隙;对于位置特别高，精索及输精管特别短，当经过牵引实验睾丸难以达到对侧内环口水平，判断即使进行充分的精索及输精管松解也不能将睾丸牵入阴囊内正常位置，并且引带良好发育时，可以考虑行腹腔镜下Fowler-Stephens手术。先将精索采用无损伤钳行5 min夹闭处理;如果精索血管夹闭前后颜色未发生明显变化，将睾丸白膜切开小口对其进行仔细观察，若发现出血呈现为鲜红状，且持续时间长达5 min以上，则表示睾丸侧支循环血供丰富，可在该处切断睾丸血管，行腹腔镜下Fowler-Stephens手术，已切断的精索血管应连同输精管整块向下游离，不可再在精索血管及输精管之间进行分离，尽量保全其间的血管交通支。其他步骤同一般的腹腔镜下睾丸下降固定术。但应特别注意的是在进行常规的精索游离之后，如果发现精索血管长度不够者，此时切不可贸然改行腹腔镜下Fowler-Stephens手术，因为输精管动脉与睾丸动脉之间的交通支已被破坏，在这种情况下切断睾丸动脉，必将引起术后的睾丸萎缩，这种情况下可以考虑行分期手术。

1.2.2 对照组 采用开放性手术治疗，手术包括：标准手术治疗、Fowler-Stephens手术及睾丸自体移植手术。此处多选择标准手术治疗，麻醉方式选择气管内插管全身麻醉，在患儿患侧腹股沟区腹股沟韧带上方做一腹横纹切口，长度控制在3 cm左右，切开皮肤、皮下深筋膜及腹外斜肌腱，分离提睾肌层面的解剖结构，找到未闭的鞘突，打开鞘突向腹腔内方向顺睾丸引带方向寻找睾丸，找到并从腹股沟管内将睾丸提出并缝线牵引，对处于未封闭状态的鞘状突首先予以横断，再将近侧端向上分离处理，分离至腹膜外脂肪的位置，然后再将其高位双重结扎牢靠。牵拉睾丸的同时直视下松解绻缩的精索血管及输精管，必要时需要将睾丸引带切断并松解，然后判断睾丸能否移至阴囊内，如果精索长度足够，则不必做腹膜后广泛游离。如果精索长度不够，应特别强调腹膜后的解剖游离，用拉钩充分显露，并用止血钳钳夹纱布条做成的“花生米剥离子”深入精索与后腹膜之间，在直视下钝性结合锐性游离精索周围的膜状组织至肾脏下极，经此腹膜后有效的精索松解游离，可使其长度平均增长

2.0 cm左右，大多数隐睾均可无张力下牵至阴囊底部。确定精索长度足够后，经腹壁下动静脉背侧潜行分离，将睾丸及精索从此间隙穿出，手指经创口探入阴囊，扩张阴囊袋，以探入阴囊内手指为指示，于患侧阴囊近底部做一横行皮肤切口，长度可容下睾丸即可。用蚊式钳在皮下与肉膜之间做潜行分离，其范围以能容纳睾丸为度。用血管钳顶住肉膜向腹股沟创口方向顶出。切开肉膜层后，将血管钳伸出腹股沟切口。理顺睾丸精索血管的轴向，用经阴囊穿出的血管钳夹住睾丸下极的鞘膜，轻轻地将睾丸牵出阴囊部切口，仔细观察精索血管走向无扭转后，将精索远端筋膜与肉膜缝合1～2针固定。将睾丸回纳入阴囊皮下与肉膜之间隙，细丝线固定睾丸白膜与肉膜囊3～5针，可吸收线缝合阴囊皮肤。最后修补腹横筋膜及被剪开的腹内斜肌和腹横肌。分别缝合腹外斜肌腱膜、皮下及皮肤。Fowler-Stephens手术适用于部分腹腔内高位隐睾，精索血管短缩，输精管较长且弯曲在腹股沟管者。注意事项同腹腔镜下Fowler-Stephens手术。如果患儿属于双侧隐睾，采用和单侧隐睾相同的方式进行处理。