CT浆膜高强化征鉴别诊断T3期与T4a期胃癌

张梦梅，杨 泠，危春容，冯瑶杰，杨亚英*，熊 倩

(1.昆明医科大学第一附属医院影像科，云南 昆明 650031；2.昆明医科大学第三附属医院影像科，云南 昆明 650106)

胃癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，我国胃癌发病率高于发达国家及其他发展中国家[1]。晚期胃癌患者预后不良。胃癌浸润至浆膜下属于T3期，浆膜受侵而尚未累及邻近结构则属于T4a期[2]。由于现有影像学手段难以显示菲薄的浆膜，因而影像学区分T3期与T4a期胃癌存在较大困难，既往主要根据浆膜表现，如浆膜面不规则、周围脂肪间隙模糊等进行判断。最近有研究[3]报道浆膜高强化征对判断浆膜受侵准确率较高。本研究探讨浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的价值及腹部CT增强三期扫描各时期观察浆膜高强化征的差异，旨在提高术前诊断T4a期胃癌的能力。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年10月—2018年12月我院经手术病理证实的104例胃癌患者，男58例，女46例，年龄18～83岁，平均(59.4±11.9)岁。纳入标准：①经手术病理证实为T3期或T4a期胃癌；②术前2周内接受腹部CT三期增强扫描，资料完整；③初诊患者，无胃部手术史，且此次术前未接受新辅助化学治疗及靶向治疗等。排除因呼吸、运动伪影过大导致图像质量不符合后处理要求者。

1.2 仪器与方法 对19例采用Siemens Somatom Definition AS 128层CT扫描仪，27例采用联影uCT 760 128层CT扫描仪，58例采用Siemens Somatom Definition Flash第二代炫速双源CT扫描仪。所有患者禁食8～12 h，检查前10～30 min饮用600～800 ml温开水以充盈胃部。嘱患者仰卧，扫描范围自膈顶至耻骨联合水平。经右侧肘前静脉注射非离子型对比剂碘海醇(350 mgI/ml)，剂量1.5 ml/kg体质量，流率3.0 ml/s，然后以相同流率注射30 ml生理盐水；延迟25～30 s行动脉期扫描，60～70 s行静脉期扫描，120～180 s行实质期扫描。

1.3 图像分析 由2名高年资腹部专业影像科医师以盲法观察腹部CT增强扫描三期图像，观察是否出现浆膜高强化征及出现期相，意见不同时经讨论达成一致。浆膜高强化征表现为胃浆膜面线状、结节状或不规则强化，于任一增强期相出现浆膜高强化征则诊断为T4a期，即浆膜受侵。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计分析软件。以病理结果为金标准，计算浆膜高强化征诊断胃癌T4a期的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。采用χ2检验比较T3期与T4a期胃癌之间和增强三期CT图像间浆膜高强化征的阳性率，2组间比较P<0.05为差异有统计学意义，3组间两两比较P<0.017为差异有统计学意义。

2 结果

术后病理显示T3期胃癌34例，男15例，女19例，年龄34～79岁，平均(59.8±11.8)岁；T4a期胃癌70例，男43例，女27例，年龄18～83岁，平均(59.2±12.0)岁。

34例T3期胃癌中，浆膜高强化征阳性10例，阴性24例，阳性率29.41%(10/34)；70例T4a期胃癌中，浆膜高强化征阳性57例，阴性13例，阳性率81.43%(57/70)，差异有统计学意义(χ2=24.794，P<0.001)；见图1～4。根据浆膜高强化征诊断胃癌T4a期的准确率、敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为77.88%(81/104)、81.43%(57/70)、70.59%(24/34)、85.07%(57/67)和64.86%(24/37)。

70例T4a期胃癌中，23、53、44例分别于动脉期、静脉期及实质期出现浆膜高强化征，阳性率分别为32.86%(23/70)、75.71%(53/70)及62.86%(44/70)，总体差异有统计学意义(χ2=27.650，P<0.001)；两两比较，动脉期与静脉期(χ2=25.905，P<0.001)、动脉期与实质期(χ2=11.450，P=0.001)浆膜高强化征阳性率差异有统计学意义，静脉期与实质期差异无统计学意义(χ2=2.148，P=0.143)。

3 讨论

近年来，我国胃癌发病率有所下降，但死亡率仍在上升[4]，仅次于肺癌及肝癌，位居第三位[5]。晚期胃癌预后不良，尤其是浆膜受侵患者。浆膜是否受侵直接影响胃癌的T分期，胃癌浸润浆膜而尚未浸润邻近结构属于T4a期，浸润至浆膜下结缔组织而浆膜未受侵则为T3期。胃癌是否侵及浆膜与治疗方式及患者预后密切相关[6-7]，40%～50%进展期胃癌在根治性切除后首先于腹腔复发，尤其是浆膜受侵者腹膜复发风险更高。术前鉴别T3期与T4a期胃癌具有重要临床意义，但术前评估浆膜是否受侵存在一定困难，主要原因[8-10]如下：①浆膜外侧的小血管影易被误认为浸润索条；②肿瘤组织生长压迫推移浆膜层；③影像学难以区分胃周脂肪浸润成分，肿瘤浸润与炎性、纤维索条难以鉴别；④胃裸区的存在，贲门周围、小弯侧后壁及肝胃韧带胃壁附着处存在无浆膜覆盖的裸区，即便肿瘤侵犯该区周围脂肪组织，分期仍为T3期。

图1 患者女，68岁，T4a期胃癌 A.动脉期示浆膜面线样强化(箭)； B、C.静脉期(B)及实质期(C)示浆膜面明显条片状强化(箭)，较动脉期明显 图2 患者女，69岁，T4a期胃癌 A.动脉期未见浆膜高强化征(箭)； B、C.静脉期(B)及实质期(C)可见浆膜面线状强化(箭) 图3 患者男，36岁，T4a期胃癌 A.动脉期未见浆膜高强化征(箭)； B.静脉期示浆膜面不规则强化(箭)； C.实质期未见浆膜高强化征(箭) 图4 患者女，57岁，T3期胃癌 A～C.动脉期(A)、静脉期(B)、实质期(C)均未见浆膜高强化征(箭)

既往研究[11-13]表明浆膜面不光整、周围脂肪间隙模糊可在一定程度上提示浆膜受侵，但炎性浸润与消瘦患者均可表现为胃周脂肪间隙模糊、消失，据此征象易将T3期胃癌过度评价为T4a期，故其临床应用价值有限。也有研究[3]表明T3期与T4a期胃癌胃周脂肪间隙模糊程度无显著差异。本研究所观察的浆膜高强化征是指胃浆膜面线状、结节状或不规则强化，可能是浆膜受侵后肿瘤血管生成而导致的异常强化，出现该征象提示浆膜受侵。本研究中根据浆膜高强化征诊断T4a期胃癌的准确率、敏感度和特异度分别为77.88%、81.43%和70.59%，准确率及敏感度较既往研究[14]报道稍高，可能是由于本组病例中T4a期胃癌患者较多。本研究结果显示腹部CT三期增强扫描动脉期、静脉期及实质期浆膜高强化征出现率分别为32.86%、75.71%及62.86%，动脉期出现率最低，静脉期出现率最高，动脉期与静脉期、动脉期与实质期差异有统计学意义，静脉期与实质期差异无统计学意义，提示根据浆膜高强化征可判断胃癌浆膜受侵，且在静脉期或实质期更易观察该征象，尤以静脉期为佳。

本研究中10例T3期胃癌出现浆膜高强化征，其病理Lauren分型弥漫型7例、肠型2例、混合型1例。研究[15-16]表明弥漫型胃癌组织分化差，5年生存率较低，因而推测本组T3期胃癌出现浆膜高强化征可能是由于胃癌组织分化差，肿瘤新生血管丰富，当浆膜下肿瘤组织明显强化时，可能形成浆膜高强化征。

近年来国内外有研究[17-19]报道采用DWI对胃癌进行术前分期，随着TNM分期增加，肿瘤平均ADC值呈下降趋势。但正常胃壁组织在DWI上多呈低信号，不能很好地显示胃壁各层结构，可能会影响对肿瘤浸润层次的判断。

本研究的不足：①T4a期胃癌患者例数较多，与T3期胃癌患者构成比不均衡，可能影响对诊断准确率的评价；②为回顾性研究，仅选取有手术病理结果且未接受放化疗的T3期与T4a期胃癌患者，可能存在选择偏倚；③所用CT设备不同，但已采用相同扫描条件以尽量减小误差。

总之，术前影像学评估胃癌患者浆膜是否受侵存在一定困难，但直接影响胃癌患者的分期及预后。根据CT所示浆膜高强化征诊断浆膜受侵具有较高的准确率、敏感度及特异度，且易于观察，可广泛应用于临床，推荐在静脉期或实质期观察该征象。