抗菌药物在先兆流产中的应用时机及有效性研究*

陈 琳，郑 丹,吕宗杰

(重庆市妇幼保健院药剂科 401147)

先兆流产是妇产科临床常见疾病，发生率约15%[1]；流产的原因可能与染色体异常、子宫内环境异常、内分泌功能异常、感染等相关[2]。感染虽然是流产的一个因素，但如果先兆流产患者盲目的使用抗菌药物会导致菌群失调从而引发孕妇下生殖道细菌的生长繁殖，加上孕妇机体防御病原菌能力的降低，反而引起了子宫炎症，导致流产[3]。因此，先兆流产患者合理使用抗菌药物就显得尤为重要。本文通过对本院2017年8月至2018年2月住院治疗的69例先兆流产患者进行分析，探讨抗菌药物在治疗先兆流产的时机选择以及感染指标对预测先兆流产患者保胎结局中的作用。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择本院2017年8月至2018年2月住院治疗的69例先兆流产患者，皆符合先兆流产的诊断标准。其中体外受精-胚胎移植(IVF-ET)先兆流产42例，自然妊娠先兆流产27例。平均孕周为(11.46±5.13)周，孕周小于或等于12周的34例，孕周大于12周的35例。保胎失败的13例。

1.2宫颈分泌物培养 研究69例患者宫颈分泌物的送检情况，观察宫颈分泌物培养阳性率及病原菌的检出情况。

1.3抗菌药物使用对先兆流产结局的影响 将69例患者分成使用抗菌药物组和未使用抗菌药物组，分别观察其保胎成功与失败的情况。保胎成功的判断标准为胚胎情况发育良好、阴道流血减少或无阴道流血、无腹痛，保胎失败的标准为胎膜早破、自然流产。

1.4先兆流产患者抗菌药物使用时机选择 以白细胞(WBC)、中性粒细胞百分率(NEUT%)、C反应蛋白(CRP)的值是否正常为标准，将69例患者分成正常组与异常组，再分别观察两组的保胎情况及抗菌药物使用情况。正常组的判断标准为WBC<12×109/L、NEUT(%)<82%、CRP<10 mg/L，且3个指标都同时正常，异常组的判断标准为3个指标其中之一异常。

1.5感染指标及临床表现在预测先兆流产患者保胎结局中的作用 将69例患者的WBC、NEUT%、CRP的变化趋势及体温、腹痛、阴道炎、宫颈炎的情况根据保胎结局分成保胎成功组与保胎失败组分别进行统计，观察感染指标及临床表现对预测保胎结局的影响。

2 结 果

2.1宫颈分泌物培养结果及病原菌 宫颈分泌物送检25例，送检率为36.2%，其中9例培养阳性，阳性率为36.0%。保胎失败的13例中，宫颈分泌物送检8例，培养阳性4例，阳性率为50.0%。培养出的病原菌包括假丝酵母菌3例、无乳链球菌2例、肺炎克雷伯菌2例、大肠埃希菌1例、粪肠球菌1例、表皮葡萄球菌1例。其中1例培养出2种细菌。

2.2抗菌药物使用对先兆流产结局的影响 使用抗菌药物组29例，其中保胎成功的21例，保胎成功率为72.4%；未使用抗菌药物组40例，其中保胎成功的35例，保胎成功率为87.5%。见表1。

2.3感染指标对保胎结局的影响及抗菌药物使用情况 感染指标正常组有37例，其中保胎成功的37例，保胎成功率100.0%；感染指标异常组有32例，其中保胎成功的19例，保胎成功率59.4%。两组的抗菌药物使用情况见表1。感染指标正常组与感染指标异常组的保胎结局比较，两组差异有统计学意义(χ2=18.521，P<0.05)。

表1 两组保胎结局及抗菌药物使用情况比较

2.4感染指标及临床表现在预测先兆流产患者保胎结局中的作用 按保胎结局进行分组，保胎成功组56例，保胎失败组13例。WBC在保胎成功组中逐渐升高的有4例，在保胎失败组中逐渐升高的有0例，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.971,P>0.05)；NEUT%在保胎成功组中逐渐升高的有2例，在保胎失败组中逐渐升高的有2例，两组比较差异无统计学意义(χ2=0.967,P>0.05)；CRP在保胎成功组中逐渐升高的有4例，在保胎失败组中逐渐升高的有7例，两组比较差异有统计学意义(χ2=13.865，P<0.05)；在保胎成功组中体温升高的有4例，在保胎失败组中体温升高的有5例，两组比较差异有统计学意义(χ2=6.572，P<0.05)；在保胎成功组中有腹痛表现的有25例，在保胎失败组中有腹痛表现的有8例，两组比较差异无统计学意义(χ2=1.207，P>0.05)；69例患者中，诊断为阴道炎的有1例，无宫颈炎诊断的病例。

3 讨 论

LLINS等[5]发现早产和死胎与妊娠期间的细菌感染有关；该研究显示在妊娠24周的无荚膜流感嗜血杆菌疾病与胎儿流产(93.6%)和极度早产(6.4%)有关，在妊娠后半期中的无荚膜流感嗜血杆菌感染与28例病例中28.6%的早产及7.1%的死胎有关[5]。

通过比较使用抗菌药物组与未使用抗菌药物组先兆流产患者临床转归的结果显示，未使用组的保胎成功率大于使用组，这是由于未使用组中感染指标(WBC、NEUT%、CRP)正常的患者占了大部分(77.5%)。说明虽然感染是先兆流产的原因之一，但不是所有先兆流产都需要使用抗菌药物，先兆流产时应根据患者的临床症状及感染指标综合评判后方可使用抗菌药物。

感染指标正常组，保胎成功率100.0%，感染指标异常组保胎成功率59.4%，且两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，表明当感染指标同时正常时(WBC<12×109/L、NEUT%<82%、CRP<10 mg/L)，先兆流产患者不需要使用抗菌药物，但其中之一异常时可能需要使用抗菌药物。自然妊娠8周开始，孕妇的WBC开始生理性的增高，其中又主要是中性粒细胞的升高[6]。因此当先兆流产患者WBC>12×109/L、NEUT%>82%时，是由于感染引起的还是生理性增高引起的，是否需要抗菌药物，需要进一步的研究。

本研究中宫颈分泌物培养出的病原菌除肺炎克雷伯菌外，其余全部都是阴道的正常菌群，与国内报道的一致[7-8]。下生殖道与外界相通，本身就存在病原菌，通过取宫颈分泌物或阴道分泌物进行病原菌培养对指导先兆流产患者抗菌药物的选用意义不大。先兆流产抗菌药物的品种选择，国内少见权威报道。OU等[9]研究了抗菌药物对23例早期先兆流产合并有自然流产史的作用，结果表明早期使用阿莫西林+红霉素或阿莫西林+克林霉素对先兆流产患者有较好的临床结局。先兆流产感染的病原学及抗菌药物选择未见权威报道，需进一步研究。

在前面的讨论中已提到当感染指标其中之一异常时，保胎可能会失败，但由于不同的感染指标之间以及感染指标与临床表现之间的变化趋势不一定一致，因此哪项指标或临床表现对预测保胎结局更有意义就显得尤为重要。通过上述的结果发现，CRP的变化趋势、体温的升高在保胎成功组与保胎失败组中比较差异有统计学意义，而WBC、NEUT%、腹痛在两组中比较差异无统计学意义(P>0.05)，说明CRP的变化趋势、体温的升高对预测保胎结局有一定的意义[10-11]。JAUNIAUX等[12]研究了超敏C反应蛋白(hs-CRP)对预测先兆流产患者保胎失败中的作用，通过回顾性的研究，表明研究组的hs-CRP水平显著高于对照组,而研究组流产率更高。

综上所述，先兆流产与感染密切相关，但当先兆流产患者所有的感染指标都正常时无需使用抗菌药物，当先兆流产患者合并WBC>12×109/L或NEUT(%)>82%或CRP>10 mg/L且体温及PCT正常时，是由于感染引起的还是生理性增高引起的，是否需要使用抗菌药物，需要进一步的研究。在正常使用其他保胎药物的情况下，感染指标异常组保胎成功率为59.4%，远远小于正常组的100.0%，是由于抗菌药物选择不合理还是其他原因，需要进一步研究。