F4.8可视化穿刺系统在经皮肾镜碎石术中的应用：附58例报告

马 海 李 杨 顾生强 许如刚 张前兴 董孟华 周文奇 梁玉风

(陆军第九四八医院泌尿外科，乌苏 833000)

经皮肾镜碎石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已广泛应用于肾结石及输尿管上段结石[1,2]，随着技术的发展，逐渐出现微创经皮肾镜(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL)、超微创经皮肾镜碎石术(ultra-mini PCNL，UMP)、超微通道经皮肾镜碎石清石术(super-mini PCNL,SMP)等技术[3～5]。虽然穿刺及治疗通道越来越小，但术中术后出血、穿刺通道丢失、肾脏实质穿通等并发症仍然较多，严重者可致肾切除，甚至危及生命。随着可视化穿刺系统(All Seeing Needle)在PCNL的应用[6]，其精准可视的穿刺，使穿刺的准确性及手术的安全性大大提高，称之为“带眼穿刺”(puncture with eye,PWE)[6]。我院于2016年2月～2018年6月应用该系统行PCNL 58例，获得较好疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组58例，男48例，女12例。年龄25～62岁，平均38.6岁。腰背部疼痛不适、血尿46例，体检发现肾结石12例。发病时间0.5～8个月，平均3.8月。均经B超、KUB、CT、CTU、IVP等检查确诊。肾结石50例，位于肾盂21例，上盏2例，中盏16例，下盏6例，多个肾盏5例，结石直径1.2～3.5(1.6±0.8)cm，其中X线阴性结石6例；输尿管上段结石8例，结石直径0.8～2.5(1.2±0.3)cm。均有肾积水，轻度12例，中度38例，重度8例。输尿管镜碎石失败5例(结石移位至肾下盏)，PCNL 8例及体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)10例结石残留。

病例入选标准：①ESWL定位困难或ESWL后效果不佳，X线阴性的肾结石；②既往反复行ESWL失败或PCNL术后残留结石；③多发性或铸型肾结石，肾盏或肾盂伴不同程度积水；④无严重的脊柱后凸或侧弯畸形，无极度肥胖(体重>130 kg)。

排除标准：未控制的泌尿系感染；合并输尿管、肾盂输尿管连接处或盏颈狭窄、梗阻；严重的全身出血性疾病或心肺功能不全。

1.2 方法

1.2.1 可视化穿刺设备(图1、2) 德国铂立可视化穿刺系统三部件(国械注进20163221362)：可视穿刺针(由连接光纤的超微成像组件、针芯、F4.8针鞘组成)，三通道组件(带有灌注通道和工作通道)，F12微通道外鞘组成。

1.2.2 手术方法 全麻。先取截石位，膀胱镜下于患侧输尿管内逆行插入F6输尿管导管到达肾盂，导尿后改俯卧位，腹部肾区垫高，腰部略凸，使肋间隙增宽，结合术前影像学检查所提示的结石情况选择理想的穿刺点。B超定位引导穿刺点及方向，一般取第11肋间或第12肋缘下于腋后线与肩胛线之间选择穿刺目标进行穿刺，连接可视化穿刺系统，应用可视化穿刺针进行目标肾盏穿刺，穿刺针进入肾盏，可清晰观察到肾盏光滑的黏膜及肾盏内的结石(图3)。调整针尖方向避开结石通过盏颈进入肾盂，可观察肾盂及上段输尿管情况。直视下将穿刺针调整至合适位置，退出针芯。根据结石大小决定是否扩张，结石<1 cm可不扩张，通过F4.8的鞘连接可视系统的三通道组件，组装成F4.8肾镜，通过工作通道置入200 μm钬激光光纤，连接钬激光(美国Lumenis科医人激光100 W，能量0.6 J，频率20 Hz)，应用高频低能进行碎石避免结石位移，碎石从结石边缘开始，逐渐至中心，尽量使结石粉末化(碎石<2 mm)。如结石较大，无法通过F4.8肾镜完成手术，可通过F4.8的鞘置入“J”形导丝扩张建立操作通道，可建立微通道(F16或F18)、标准通道(F22或F24)，也可建立可视系统配置的F12超微通道(图4)，可应用EMS第五代超声气压弹道碎石机或钬激光碎石，或两者联合。碎石结束后，通过导丝留置双J管和肾造瘘管，F4.8及F12超微通道可行无管化处理。术毕留置F18～F20双腔导尿管。

1.2.3 疗效评价 术后2周复查KUB及CT评估结石清除率。无结石残留或残留结石碎片<3 mm且无临床症状视为碎石成功。结石残留>3 mm为有意义的结石残留，需再次行碎石治疗。

2 结果

本组58例均一期穿刺成功建立通道，52例单通道，6例F4.8与F16双通道，其中F4.8通道42个，F12通道5个，F16通道12个，F22通道5个。手术时间15～62 min，平均36.6 min。EMS第五代超声弹道碎石5例，钬激光碎石53例。手术过程顺利，未发生出血、导丝逃逸、穿刺通道丢失、肾脏对穿、集合系统穿孔等并发症。术后第2天复查KUB及CT，结石清除率93.1%(54/58)，其中肾盂及上盏100%(23/23)，中盏87.5%(14/16)，下盏83.3%(5/6)，多个肾盏80.0%(4/5)，输尿管上段100%(8/8)。41例无管化，17例置肾造瘘管引流并夹闭，术后5 d后拔除。术后住院时间2～7 d，平均3.5 d，未出现尿脓毒血症、急性肾功能衰竭、出血及尿外渗等并发症。术后2周复查KUB及CT平扫，避免阴性结石遗漏，结石清除率96.6%(56/58)，2例残留结石>3 mm，均行ESWL碎石，1例4周后复查KUB及CT结石排净，1例结石位于下盏，残石约3 mm，无临床症状。

图1 可视穿刺针组件 图2 可视穿刺系统三部件 图3 F4.8肾镜下可清晰观察到肾盏光滑的黏膜及肾盂结石 图4 F12超微通道下所见输尿管导管及输尿管上段结石

3 讨论

随着微创技术的迅猛发展及各种碎石设备的不断完善，上尿路结石的治疗95%～98%已腔内化、微创化[7]，ESWL和输尿管软镜碎石术一直是小于2 cm肾结石及输尿管上段结石的首选治疗。但ESWL碎石效率较低(17%～89%)，且重复治疗率较高(18%～67%)[8]。输尿管软镜虽然通过自然通道手术，但受输尿管条件的限制，且结石位置及集合系统解剖结构影响其结石清除率，软镜鞘置入不当常造成输尿管损伤，且输尿管软镜昂贵，成本高，耐用性差，影响其临床应用[9]。PCNL对肾结石及输尿管上段结石的碎石成功率较高[10]，尤其适用于>2 cm的肾结石，但其手术风险也较大，虽在B超引导下穿刺，但穿刺过程不能有效监测，是否进入目标肾盏不能可视化，穿刺及扩张均存在一定的盲目性，出血、尿脓毒血症及周围脏器血管损伤时有发生[11]，严重时可导致肾切除，手术风险高[12]。

为了解决穿刺及扩张存在的问题，可视化穿刺系统为治疗上尿路结石开辟了一条安全、有效、微创的新方式。Desai等[13]于2011年首次报道F4.8可视化穿刺系统联合钬激光治疗肾结石，称其为超微通道经皮肾镜(microperc或micro-PCNL)，穿刺后不需扩张，可直接碎石，结石清除率达88.9%(8/9)，取得良好的效果。Piskin等[14]的研究显示，F4.8可视化穿刺系统对于成人和儿童1.0～1.5 cm肾结石是安全有效的，而且可以治疗盆腔异位肾结石及膀胱结石。崔振宇等[15]应用F4.8可视化穿刺系统行超微经皮肾镜联合可视标准通道治疗46例多发肾结石，均成功建立单标准通道及超微通道，一期结石清除率达91.3%(42/46)，显示其穿刺通道的建立安全精准，结石清除率高，并发症少。

F4.8可视化穿刺系统应用超微摄像头使穿刺在可视条件下进行，穿刺的解剖层面实时监控，可有效避开血管，防止对穿及损伤重要组织，使穿刺精准化，并使扩张通道建立在安全基础上，将PCNL技术存在的穿刺及扩张的盲目性和不确定性进行了有效改进，大大降低PCNL在建立通道时造成的出血、假道及脏器损伤等并发症。我们在应用可视化穿刺系统中有以下几点体会：①可视穿刺，适合于各类上尿路结石，其F4.8可视穿刺针的头端为超微成像组件，在B超定位引导下选择目标肾盏穹窿部，穿刺时仔细辨认各解剖层面，穿刺过程中通过穿刺针的灌注通道少量注入生理盐水，保持穿刺界面清晰，可依次看到穿刺针通过皮肤、皮下筋膜、腰背肌群、腹膜外脂肪、肾周脂肪、肾实质，直至准确地从肾盏穹窿穿刺进入目标肾盏内。穿刺的同时超声可显示穿刺针的方向，实时调整路线和深度，控制针尖沿着预定方向路径进入目标肾盏，减少重复穿刺及肾实质撕裂出血。②可视观察置入导丝，精准扩张。穿刺针准确进入肾集合系统后，成像系统可清晰观察肾盏光滑的黏膜及肾盏内的结石，并可调整针尖方向避开结石通过盏颈进入肾盂，可观察至肾盂及输尿管导管位置(肾盂输尿管连接部)等重要结构，直视下将穿刺针调整至合适的位置。对于无积水肾结石及多发肾盏结石，准确穿刺是技术难点，可视化穿刺系统更显优势，可清晰显示进入肾盏的情况及结石位置，如结石填满肾盏，穿刺进入后可通过针头推动结石向前移动，显露出间隙观察肾盂情况及输尿管导管位置，再将穿刺针鞘置于合理的位置准确放置导丝。如结石无法移动，可通过针头摆动找到结石与盏内黏膜的间隙，将导丝置入此间隙内，再进行下一步的扩张，可有效避免扩张过程中导丝逃逸、非正常通道扩张等问题。③超微通道(microperc)，F4.8鞘即可作为碎石通道[16]，可不进行扩张，通过F4.8的鞘连接可视系统的三通道组件，就可组装成F4.8肾镜，应用钬激光高频低能进行粉末化碎石，并无管化处理，降低扩张可能带来的并发症。如结石较大、负荷重，无法通过超微通道完成手术，可置入“J”形导丝后扩张建立操作通道，根据结石情况建立微通道(F16或F18)或标准通道(F22或F24)，也可建立可视系统配置的F12超微通道，这使可视化穿刺系统F4.8“一针多用”、“统筹兼顾”，可处理多样化的结石。本组F4.8通道42个，F12超微通道5个，F16微通道12个，F22标准通道5个，其中F4.8与F16双通道6例。④可视化穿刺系统兼顾输尿管软镜与PCNL的优势，同时补充了两者的缺点。PCNL从皮肤经肾盏进入集合系统，而输尿管软镜经输尿管这个自然腔道进入集合系统，因此前者出血风险明显增加，而且出血常由穿刺不准确及扩张通道引起，而后者输尿管损伤风险增加。可视化穿刺系统解决了上述问题，通过可视化穿刺建立合理的通道，减少出血及损伤脏器的风险，同时避免输尿管损伤。

综上所述，可视化穿刺系统治疗上尿路结石安全有效，具有穿刺精准、扩张准确、损伤小、出血少、恢复快、并发症少等优点，且易于掌握，尤其对于基层医院医生开展经皮肾镜提供了一个安全高效的方式。