CT在肺结节病诊断中的价值

徐艺铭 刘慧

结节病是一种原因不明的可以累及多系统多器官的非干酪性肉芽肿性疾病[1]；临床可表现为咯血、胸闷及发烧乏力等全身症状，约90%的病例累及肺脏[2]，20%的病例可发展为肺间质纤维化导致患者死亡。在结节病的诊断中主要依据病理学及胸部CT提出结节病的诊断，有很多时候肺部CT成为惟一的诊断依据，但肺部影像学则多种多样[3]，结节病的临床与病理特点表现为多系统非干酪样坏死性肉芽肿性疾病，发病原因不明，多数学者认为发病可能与基因、微生物及环境因素有关[4]，是人体在致病抗原作用下细胞免疫与体液免疫异常反应导致的疾病，病理上为大量淋巴细胞、多核巨细胞和上皮细胞聚集形成的肉芽肿[5]，结节病肉芽肿很小，可以互相融合，形成大小不等的结节，因为淋巴管广泛分布在肺门周围支气管血管束的中轴间质与胸膜、小叶间隔等周围间质内，故形成了结节病影像表现的多种多样性，既可表现为肺门合并纵隔淋巴结肿大，也可为弥漫性小结节多发小结节或较大的孤立性结节，也可有肺间质性纤维化的表现。因此为了提高对此病的认识，收集本院2012年1月—2017年5月，21例结节病患者图像进行总结，旨在提高对本病的认识。

1 材料与方法

1.1 一般资料

本组21例患者，男11例，女10例，年龄27～56岁。诊断方法：3例胸膜活检证明，14例经纵隔淋巴结活检病理证明，4例肺穿刺活检证明。

2 检查方法

21例患者均经飞利浦128排螺旋CT扫描，层厚5 mm，重建层厚0.7 mm，增强注射速率3.5～4.5 mL/s。剂量70～85 mL。

2 结果

2.1 淋巴结肿大

21例中20例均有淋巴结肿大，一侧肺门淋巴结肿大合并纵隔淋巴结肿大6例，双肺门对称性肿大及纵隔淋巴结肿大者14例，增强扫描后12例肿大淋巴结均有中度以上强化，CT值增加约15～35 HU，8例未见强化或轻度强化。1例无肺内淋巴结肿大仅有肺内病变。

图1 肺门肿大

图2 肺门多发肿大淋巴结

图3 冠状位增强多发轻度强化淋巴结

图4 肺内沿淋巴管多发小结节（冠状位）

图5 肺内沿淋巴管多发小结节

图6 冠状位双肺门及纵隔多发肿大淋巴结

2.2 肺内改变

主要是肉芽肿结节散在分布于双肺，18例均有肺内改变，主要改变为沿血管束分布的结节灶。

2.3 胸膜改变

21例中3例有少量胸腔积液（并有肺内粟粒样小结节）。

2.4 患者肺部的影像学表现

图1-3为同一患者，在图1可见肺窗未见实质病变，肺窗见肺门肿大；在图2可见纵膈窗见肺门及纵隔多发淋巴结，未见融合征像；在图3可见增强冠状位明显显示纵隔及肺门淋巴结，淋巴结轻度强化。图4-6为同一患者，在图4可见肺窗冠状位；在图5可见肺窗横断位见双肺散在结节影，呈串珠样改变，左肺上叶尖后段小结节，结节病肉芽肿沿着淋巴管分布；在图6可见增强冠状位见肺门及纵隔多发肿大淋巴结影，淋巴结有轻度强化，未见淋巴结融合征像。

3 讨论

结节病的主要影像学表现：淋巴结增大、肺内病变、支气管病变及胸膜病变。典型的影像征象是对称性肺门淋巴结肿大伴纵隔淋巴结肿大；肺内沿着血管束走形或分布的结节灶也是相对典型表现。

3.1 胸内淋巴结增大

胸内淋巴结增大是结节病最常见的表现（见图1-3，图6），以中纵隔淋巴结增大最常见，其次为上腔静脉旁淋巴结、升主动脉旁淋巴结、纵隔淋巴结增大合并双肺门淋巴结增大视为典型影像表现，增强后淋巴结呈中等以上强化，强化的淋巴结密度可以均匀一致，边界清楚未见融合，本组病例21例中12例中等以上强化，这也是CT强化后结节病的特点[6]，其余8例轻度强化或未经强化可能与患者自身有关（年龄偏大，循环不理想）或者扫描时间掌握不好。

3.2 双肺内病变

肺内病变分为肉芽肿结节、磨玻璃结节及肺纤维化。

3.2.1 肉芽肿结节：病灶为双肺散在结节，直径从粟粒到1 cm左右，以5～6mm多见，1.0～1.5 cm直径的结节似转移瘤，常多发；结节沿支气管血管束分布可表现为支气管血管束增粗似串珠状（图4，图5）。肺内改变18例均有肺内改变，主要改变为沿着血管束分布的肺内结节。11例表现为肺内散在及胸膜下多发结节并其中有6例融合为较大的结节，与肺癌淋巴结转移难于鉴别，后经过活检证实。

3.2.2 肺纤维化：早期纤维化影像检查较难发现，进展期纤维囊性病变与其他原因引起的肺纤维化难于鉴别，病变广泛时可以达到两肺外带，从肺尖到横膈，本组病例中有6例纤维索条影未见支气管扭曲，周围部蜂窝状影像及弥漫线状影等不可复的征象改变[7]。

3.2.3 胸膜病变；胸膜病变主要包括胸腔积液、胸膜结节、胸膜肥厚等，胸膜病变很少单独存在，多与多发结节同时存在。本组21例中仅有3例有少量胸腔积液并有肺内粟粒样小结节。

3.2.4 支气管病变本组病例中未见，文献报道中支气管内结节病引起支气管狭窄可引起肺内阻塞性肺炎、肺不张等相关病变。

结节病的典型影像表现是双肺门淋巴结增大可以同时伴有纵隔多发淋巴结肿大，在不同影像分期中需要鉴别的疾病也不相同，以淋巴结肿大为主要表现时需要鉴别的主要有淋巴瘤、癌性淋巴管炎等[8]。淋巴瘤多见于青年人，临床主要有不明原因发热等，肿大淋巴结主要位于前中纵隔，肿大淋巴结相互融合，并包绕周围血管，形成所谓“血管淹没”征。增强后淋巴瘤一般呈轻度强化，液化、坏死较少见。结节病以两侧肺门淋巴结肿大为主，少有纵隔淋巴结肿大而无肺门淋巴结肿大，增强后有中度以上强化而相鉴别。结节病以肺内改变为主时需要鉴别的疾病有癌性淋巴管炎，粟粒性肺结核和矽肺或煤工尘肺等。癌性淋巴管炎与结节病都沿淋巴管分布，引起支气管血管束增粗，小叶间隔增厚，但癌性淋巴管炎多局限于一侧为主，形成所谓串珠状改变，而结节病常以两上中肺及肺门周围分布为主，形态不规则，可融合成块影。结节病后期进展到肺纤维化期时应与特发性肺纤维化等间质性病变相鉴别，一般后者病变分布以两下肺外周为主，而结节病产生的网状影及蜂窝影常分布在上中肺及肺门周围[9-10]。

4 小结

结节病在1869年首先描述至今其发病原因仍不清楚，临床诊断主要还是排它性诊断，目前国内结节病误诊率高达63.2%[11-12]。在一般情况下，肺结节病在诊断后早期1年内进行激素治疗者预后较好，早期准确的诊断及治疗可以很好控制结节病并治愈，典型的影像学征像可以较为准确的诊断，（最可靠的影像征象对称性肺门淋巴结肿大伴纵隔淋巴结肿大；肺内沿着血管束走形或分布的结节灶也是相对典型表现）但遇到不典型的疑难病例，需要综合分析各种影像征象，在年龄大于50岁的中老年病例中尤为多见。

肺部结节病CT表现形式多样，具有一定特征性，对患者的生命健康造成了严重威胁，但目前国内对其误诊率仍然较高。通过本研究了解到结合肺门纵隔淋巴结增大改变，影像征象不典型时，需要结合临床及治疗中动态观察确诊，以期提高诊断正确率