桡神经浅营养血管岛状皮瓣修复手部创面的护理

孙建弟　董晓璐

【摘  要】目的：总结和探讨桡神经浅支营养血管岛状皮瓣修复手部创面后的护理方法。方法 对我科自2019年以来的13例桡神经浅支营养血管皮瓣修复手部组织缺损及虎口开大病例，实施术前、术后一般护理及心理护理等干预，观察术后皮瓣的成活情况。结果：13例患者皮瓣全部成活，未发生血供不足及坏死情况，外观和功能恢复良好。结论：术前充分的准备，术后密切的观察和及时正确的判断，精心的护理是保证皮瓣成活的关键之一，有效的康复指导可促使其功能的恢复。

【关键词】桡神经浅营养血管岛状皮瓣;手部创面;护理

【中图分类号】R47      【文献标识码】A      【文章编号】1004-7484（2020）09-0208-02

皮神经营养血管皮瓣是一种新型的轴形皮瓣，其成活基础是皮神经周围的皮神经营养血管。该类皮瓣具有血管蒂恒定，血供可靠且不牺牲主干动脉^[1]，有足够长的蒂部以及操作简便等优点，是手部、腕部皮肤软组织缺损修复的较理想的组织瓣。我科自2019年以来，以桡神经浅支营养血管皮瓣修复手部组织缺损及虎口开大13例，术后皮瓣均成活，报告如下：

1.临床资料

本组13例，男7例，女5例，年龄17-47岁，平均年龄34岁，其中机器绞扎伤2例，切割伤1例，烧烫伤、修复拇指桡侧软组织缺损，手背软组织缺损各2例，瘢痕挛缩虎口开大成形6例，皮瓣为1.5cm×3cm，3.0cm-6.0cm，皮瓣蒂平均长7.5cm，供区直接缝合9例，全厚皮片移植覆盖4例。

2.术前准备

完善各项检查，抽血查血常规，出凝血时间，肝肾功能，心电图胸透。

3.术后一般护理

3.1病人安置在单人病房，每天空气消毒2次，装备有多功能动态杀菌机。早晨开窗通风，使空气对流，室温22-25℃，空气湿度50—60%。

3.2保温  皮瓣局部保温，同时在移植皮瓣上方30—40cm用40—60瓦的烤灯持续照射，并以单层纱布覆盖皮瓣。若伴有神经损伤感觉异常，禁用热水袋局部保暖。

3.3绝对卧床休息，患肢抬高制动，敷料不宜包扎过紧，以免影响皮瓣区供血。密观皮瓣颜色，毛细血管充盈反应，温度及肿胀情况。

3.4 禁烟  病房内禁止吸烟，内设禁烟標志，严禁患者、家属及探视人员吸烟，因香烟中的尼古丁有收缩血管，导致血管痉挛的作用。应用抗痉挛药物如罂粟碱30mg遵医嘱按时肌注。

3.5保证足够的输液量  术后5天内输液在3000ml/d以上，避免因血容量不足引起血管代偿性收缩痉挛。

3.6 镇静止痛药物运用  伤口痛疼难忍，致病人情绪不稳定。为减轻疼痛保持病人安静 ，必要时予镇静止痛剂。

3.7 抗菌素的使用  合理使用有效抗生素预防感染，注意监测体温变化，不超过37.5℃为宜。

3.8应用血管扩张药物抗凝血药物  如低分子右旋糖酐，丹参，灯盏花注射液等。

3.9预防药物过敏及输液反应  严格无菌护理操作及三查八对，使用抗菌素，更换抗菌素前均应作药敏皮试。因过敏及输液反应致微循环障碍，直接影响皮瓣存活。

3.10术后心理护理

心理康复对机体功能康复起着积极的作用，做好患者及家属的心理疏导。本组4例术后存在焦虑心理，我们运用沟通技巧与病人建立良好的护患关系，及时了解病人心理状况，向其介绍手术的必要性和以往成功的经验及手术医生的水平，以增强病人信心，消除不良情绪，积极配合治疗。

4.皮瓣的观察

4.1皮瓣的色泽、温度及肿胀程度  术后24小时内每2小时观察皮瓣的颜色温度及肿胀程度。24小时后每4—6小时观察一次，测皮温最好部位要固定，同时与健侧作比较。观察色泽的变化要避免干扰因素，应将烤灯偏离或关闭，在自然光线下观察皮瓣的颜色，皮瓣观察窗口不要涂碘伏等消毒剂。

4.2肿胀程度  主要观察移植皮瓣的皮纹及是否有水泡。本组有3例术后3天皮肤肿胀并出现水泡，予抬高患肢，尊医嘱运用甘露醇，B—七叶皂甙钠等脱水消肿药物。术后肿胀消退，皮纹出现。

4.3毛细血管回流测定  用棉签轻压皮瓣观察窗口皮肤并迅速移开，可看见有一苍白圈，且在数秒内迅速恢复充盈。

5.血管危象的观察及护理

术后1—2小时易发生血管危象，若皮温低于健侧3—4⁰C且皮瓣苍白，张力低，毛细血管反应消失，说明动脉痉挛或栓塞。静脉危象皮肤表现为颜色发紫，皮纹不明显或消失，温度下降，毛细血管充盈时间缩短，晚期甚至消失，皮肤远端出现浅表水泡^[2]。针对不同的手术方式及护理重点不同。营养血管岛状皮瓣移植，单纯健侧皮瓣移植，顺行皮瓣与逆行皮瓣不同。

5.1顺行皮瓣移植在旋转皮瓣蒂时，因角度大，很容易导致皮瓣静脉回流障碍，我们要注意皮管桥的肿胀程度及颜色变化，观察有无静脉危象。

5.2逆行皮瓣因其供血方式逆行，皮瓣在静脉血回流方式上是由后动脉的伴行静脉采取迷路式回流，易发静脉回流障碍，我们术后定时观察患肢动脉搏动，肢端血液循环情况。

6.讨论

6.1  微血管是指血管口径在0.3-0.5cm的肌性血管，当受到机械、寒冷、疼痛炎性物质刺激时极易发生痉挛而继发血管栓塞。其原因是由于微血管口径小，吻合术后内皮细胞创伤相对大^[3]。血管口径越小，收缩反应越明显，易导致血管痉挛，痉挛的血管其血流量及流速都有所改变，进而形成血栓^[4]。无论是痉挛或血栓均对游离移植营养血管岛状皮瓣的存活构成严重威胁。所以不同时期发生的血管危象及早发现和确诊，积极处理，在治疗及护理上有决定性意义，并可提高移植组织或器官的存活率和功能恢复率。

6.2  皮肤颜色变化和毛细血管回流测定，是早期反映血循环状态最直接最迅速，受外界干扰因素最小的两项指标^[5]。确诊为血栓时，应立即探查，争取在6小时内重建血液循环[6]。早期监测发现危象，为恢复血循环赢取宝贵时间。

参考文献

[1]邹美芬，黎秀芳，刘毅，杨力;小腿皮神经营养血管皮瓣的术后护理[J];南方护理学报;2011年06期.

[2]谢燕冰，李文瑜，吴裕梅;癌性溃疡放疗后游离皮瓣修复病人的护理[J];中华护理杂志;2012年01期.

[3]吴容，徐华萍，蔡丽红，施健，陈雅琴;防止皮神经营养血管皮瓣回流障碍的围手术期护理[J];中华护理杂志;2009年09期.

[4]应用桡神经浅支营养血管岛状皮瓣修复手部软组织缺损 - 中国社区医师（医学专业） - 2010， 12（30）.

[5]桡神经浅支营养血管逆行岛状皮瓣修复手部组织缺损 - 中国美容医学 - 2012， 21（z1）.

[6]桡神经浅支营养血管皮瓣逆行转移修复手部爆炸伤创面 - 医药前沿 - 2014（11）.